Почему же общественность так билась за 38-ю статью закона «О психиатрической помощи»?

Ольга Герасименко, Роман Дименштейн
РБОО «Центр лечебной педагогики»

Летом 2023 года были приняты изменения в закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (Федеральный закон от 04.08.2023 №465-ФЗ), которыми, в частности, признается утратившей силу статья 38 закона, с 1992 года ожидавшая практической реализации.

Судьба 38-й статьи

Статья 38 закрепляла обязательство государства создать независимую от органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья Службу защиты прав пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях. В обществе и во власти было понимание, что для нормализации ситуации в стационарных организациях создание Службы очень важно.

Изначально статью 38 закона «О психиатрической помощи» вообще не предполагалось затрагивать принимаемыми летом 2023 года изменениями. И вдруг в последний момент, уже перед вторым чтением, в законопроекте появилась поправка, упраздняющая статью 38.

Принятая версия закона предлагает службу не создавать, а оставить защиту прав пациентов органам исполнительной власти, которые и раньше должны были защищать права этих людей как граждан России.

О.Ю.Голодец в период председательства в Совете при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере (2012–2018) активизировала работу по созданию Службы и разработку соответствующего закона. Все надеялись, что закон очень скоро будет принят. Это сопровождалось обсуждениями на всех уровнях, публикациями, дискуссиями о структурной принадлежности Службы и ее статусе.

Разработанный в 2014-2016 гг., но так до сих пор даже не внесенный в Думу, проект закона о Службе по инициативе О.Ю.Голодец должен был распространить действие Службы и на социальные стационары – ПНИ. В 2016–2024 гг. в нескольких регионах были созданы экспериментальные модели Службы; в одном регионе по согласованию с руководством даже создана действующая Служба.

Почему общественность с такой активностью возражала против устранения статьи 38, хотя она больше 30 лет провисела в законе, не получив продолжения? Потому что это давало надежду, что удастся, наконец, добиться существенных улучшений в стационарах. Общественность уверена, что Служба нужна и нужен закон о Службе. И то, что вместо того, чтобы принять закон, убрали даже обязательство создать Службу, это очень плохой признак.

Кому она показалась лишней

Многие депутаты Государственной Думы во главе с руководителем профильного комитета уважаемым Бадмой Николаевичем Башанкаевым, многие чиновники, психиатры утверждают, что новая версия статьи 46 (Защита прав граждан, страдающих психическими расстройствами), фактически перечисляющая существующие формы государственного и общественного контроля, позволит еще лучше защищать и расширять права пациентов психиатрических стационаров и людей с психическими нарушениями, живущих в социальных стационарах.

Заместитель председателя комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Леонов (ЛДПР) говорит: «За 13 лет моей общественной работы в Смоленской области я посетил все интернаты и ни разу не слышал жалоб ни от людей, которые там находятся, ни от коллективов, ни от общественных организаций на какие-то перегибы. Если они и бывают, то по дурости руководителей, которые возомнили, что могут манипулировать людьми. Но для этого есть исполнительная власть в субъектах РФ, которая должна контролировать. Но и общественные организации тоже должны иметь возможность контролировать. Время расставит все на свои места» («Коммерсант» от 19.07.2023).

Почему сейчас так трудно побороться за свои права в стационарах

До нашей НКО уже более десяти лет разными путями доходит информация из интернатов из разных мест страны, сообщения о неприятных прецедентах нарушения базовых прав жителей. Мы неплохо знаем ситуацию и попробуем показать, сколько условий должно быть соблюдено, чтобы до господина Леонова смогла дойти какая-то жалоба.

Что не позволяет жителю интерната подать жалобу – о грубости персонала, насилии, отказе учитывать или даже спрашивать мнение при покупке продуктов на его деньги и при решении вопросов устройства жизни, например, переводе в другую комнату или в другое отделение, в другое учреждение, невозможности гулять, курить, держать в комнате, в шкафу или в тумбочке желаемые предметы, невозможности получить переданные продукты, когда хочется, выпить чаю, когда хочется, пропажах личных вещей, денег и др., длительном необеспечении слуховым аппаратом или очками, нелеченых зубах и проч., и проч., и проч.? Что необходимо ему для подачи обращения, чего может у него не быть?

1) Преодолеть страх быть наказанным или как минимум «впасть в немилость». Этот страх основан на последствиях жалоб соседей и рассказах других жителей об известных им подобных случаях, а также угрозах персонала. Жалоба, даже внутри отделения, является очень неодобряемым действием для персонала, «очень плохим поведением». Кроме грубого унизительного обращения, персоналом могут быть произвольно наложены на жителя ПНИ ограничения, которые сильно ухудшат его жизнь, например, запрет определенных действий:
- пользоваться телефоном («отобрание телефона»), компьютером («отобрание компьютера»);
- разговаривать по телефону в условиях приватности (только в присутствии персонала);
- курить (иногда ограничивается число выдаваемых сигарет до полного запрета, а хранение сигарет у себя всегда расценивается как нарушение); нам рассказывали о случае наказания в виде запрета курения всем жителям одной комнаты за то, что один из жителей этой комнаты покурил «в неположенном месте»;
- выходить из отделения (с этажа) (вид наказания «закрыть»);
- посещать другое отделение;
- выходить из корпуса на улицу (во двор интерната);
- выходить за территорию организации («в город») тем, кому это разрешалось;
- назначение / добавка в схему лечения более неприятных лекарств в связи с «плохим», по мнению персонала, поведением, причем в форме инъекций, чтобы невозможно было этого лекарства избежать; нам известно не обо всех «воспитательных» находках персонала, но жители интернатов рассказывают и о совсем диких, унижающих человеческое достоинство случаях.

Кроме того, жители интернатов боятся, что их «опишут» в некоем журнале, куда дежурная смена записывает наблюдения за действиями и «поведением» проживающих, и боятся слов сотрудников: «Вот врачу / старшей медсестре доложу!» – т.к. за этим их вызовут «на ковер», а там очень умело и сильно отругают и предупредят, что в следующий раз будут выполнены вполне реальные угрозы, в т.ч. про «укольчик» или про госпитализацию.

Из сказанного понятно, что рассчитывать на помощь персонала в подаче жалобы не приходится, и даже получить помощь друга или соседа невозможно – т.к. подача жалоб не одобряется персоналом, есть риск его тоже «подставить» под немилость. Человек быстро убеждается, что жаловаться «плохо» и набор наказаний довольно велик.

Не хотелось бы очернять весь персонал: все же изредка встречаются такие сотрудники интернатов, кто тайком помогает жителям, в том числе передает жалобы наружу, не имея возможности изменить что-то внутри. Честь им и хвала, но это бывает крайне редко и обычно таким сотрудникам недолго удается там продержаться.

2) Чтобы что-то написать, нужно где-то взять бумагу, карандаш или ручку. Если хватит хитрости один раз их получить, то как только это будет использовано для жалобы, второй раз уже не дадут. У человека, который хочет пожаловаться, также могут быть проблемы с рукой или даже физическая невозможность писать, сильное снижение зрения. На помощь персонала или помощь соседа, как мы уже пояснили выше, рассчитывать он не может.

3) Нужно уметь писать вообще и уметь формулировать хоть как-то свои чувства (причину огорчения, жалобу), чтобы а) получатель понял, о чем и о ком речь, и б) самому не стесняться низкого качества написанного. Жители интернатов, особенно с детства выросшие в системе и перешедшие в ПНИ из ДДИ, часто почти не получают образования, что стандартно мотивируется «тяжестью заболевания», и обычно стесняются неумения писать и неумения выражать свои мысли. Если бы в интернате регулярно бывал представитель отмененной Службы, к которому они привыкли и которому они доверяют, то ему можно было бы просто рассказать о своих бедах.

4) Предположим, человек все преодолел и жалоба готова. Поначалу ему естественно пожаловаться сотрудникам интерната. Следует учесть, что возможность выходить из комнаты не у всех и не всегда есть (допустим, человек не может ходить, а у него в доступе нет коляски либо некому помочь в нее пересесть), но если человек хочет отдать жалобу зав. отделением, то необходима возможность «ловить» момент, когда заведующий в его кабинете не очень занят отчетами и многими «журналами», куда он обязан что-то постоянно записывать, так что готов обратить внимание на жителя отделения, а не отогнать его. Нужно выходить из комнаты, подходить и заглядывать в кабинет заведующего несколько раз. В случае удачи проживающему устно скажут: «Оставь и иди». После передачи обращения зав. отделением в лучшем случае ничего не меняется, в худшем человек подвергается немилости, а то и наказанию, за попытку жаловаться. Первые же попытки пожаловаться у себя в отделении покажут, что это бесполезно.

5) Следующий уровень – директор интерната. По сложившейся практике все заявления директору интерната должны поступать через зав. отделениями: директор не принимает решений, не узнав мнения зав. отделением. Поэтому заявление на имя директора приходится передавать также через своего зав. отделением, прося передать его директору. Естественно, зав. отделением недоволен. При этом житель может только просить зав. отделением, чтобы его обращение было передано директору. После этого в лучшем случае ничего не происходит. Он не знает, передал ли зав. отделением его жалобу. Реакции никакой. Но люди пытаются быть услышанными, пытаются достучаться куда-то. Более упорные, более сильные, предположив, что директору ничего не доходит, решаются сами прорваться к директору и отнести заявление. Это довольно рискованно. Для этого необходима возможность выйти из отделения (с этажа) и из корпуса, войти в тот корпус и на тот этаж, где находится кабинет директора, и застать там секретаря. И любой встреченный по пути сотрудник может грозно спросить, куда и зачем ты идешь. Самые умудренные пытаются просить, чтобы секретарь директора зарегистрировала обращение в журнале входящей корреспонденции и поставила отметку на копии, которая останется у них – входящий номер, дату и подпись. При этом у большинства жителей интерната нет возможности скопировать текст и подписать, чтобы был 2-й экземпляр. Некоторые вручную пишут 2-й экземпляр, многим это довольно трудно. Очень редко случается такое чудо, что секретарь директора готова на своем ксероксе сделать копию заявления, чтобы поставить на ней отметку о принятии. Но жалоба директору в подавляющем числе случаев ни к чему не приводит.

6) Человек ждет, ждет, и оказывается в ситуации, что он жаловался на уровне отделения, пытался прорваться к директору, и теперь он точно знает, что жаловаться запрещено и что жаловаться внутри интерната бессмысленно. Возникает желание написать наружу, и вот это оказывается самым наказуемым. Казалось бы – у некоторых людей есть выход: у них есть гаджеты. Это, конечно, очень ограниченное количество жителей интернатов, но уж они-то смогут отправить жалобу за пределы интерната? Для этого кроме гаджета надо иметь доступ в интернет и собственный электронный адрес, а также ссылку на сайт или эл.адрес нужного ведомства и умение написать и отправить обращение через сайт или на эл.адрес. Но гарантий, что отправленное обращение будет рассмотрено и будет дан хоть какой-то ответ, нет никаких. Проживающие нам рассказывали о случаях, когда у человека отправленная жалоба лежит в папке отправленных с правильным адресом, а получатель утверждает, что ничего не получал.

Гораздо чаще человек, который хочет отправить жалобу «наружу», не имеет доступа в интернет, тогда ему нужен конверт с маркой, бумага, карандаш или ручка, умение написать текст и надписать конверт, правильное название и почтовый адрес нужного ведомства. Если человек имеет возможность выйти за территорию интерната и имеет деньги, чтобы отправить обращение с почты заказным письмом, то останется подтверждение отправки, если нет – то он либо сам, либо через кого-то из волонтеров, родных, друзей соседей выносит письмо и опускает в почтовый ящик за пределами территории интерната.

«Поломка» в любом из перечисленных выше пунктов, тем более в двух или больше, становится непреодолимым препятствием.

Что особенно удручает людей – даже если на жалобу дан ответ, в любом случае ответ не будет вручен автору жалобы, а будет отдан сотрудником почты сотруднику интерната. С тем, что написано и отправлено жителем в электронной форме или на бумаге, и с присланными ему ответами и сообщениями персонал обращается, как со своим: содержимое гаджетов и конвертов становится достоянием персонала. Отправленная наружу жалоба практически всегда «спускается» руководству интерната «для разбирательства».

Если сотрудникам интерната «не нравится» содержание просмотренной переписки или подслушанных разговоров жителя, не нравятся его корреспонденты или что-то еще кажется сотруднику «подозрительным», то житель получает наказание. Обращение жителя интерната наружу не отличается от цепочки обращений внутри, этим он только пытается поставить никак не разрешающуюся ситуацию на «дополнительный контроль». Но сейчас система устроена так, что попытка живущего в системе человека изнутри улучшить качество своей жизни неминуемо приводит к ухудшению качества жизни.

Почему без Службы никак

Эффективность перечисленных в статье 46 (Защита прав граждан, страдающих психическими расстройствами) – хоть старой, хоть новой – видов контроля представляется довольно низкой, хотя депутаты утверждают, что ее будет достаточно. В рамках своих полномочий контролеры проверяют фактически только правильность ведения документации и некоторые, очень формальные, требования, вроде размещения на сайте и стенде информации о поставщике услуг, наличие необходимой мебели и помещений, табличек с брайлевским шрифтом и тому подобное. Проверяют соблюдение законодательства о пожарной безопасности, о контрактной системе в сфере закупок, санитарно-эпидемиологических требований, трудового законодательства, поступление, расходование, учет денежных средств и др. Иногда выявляют нецелевое расходование средств при ремонте или строительстве, изредка – хищение средств со счетов или с карт проживающих в интернате людей. Беседы проверяющих с проживающими проводятся крайне редко и при разговоре обычно присутствует кто-то из сотрудников, что исключает возможность пожаловаться на нарушение прав. Более подробно о том, что и как проверяют уполномоченные государственные органы, надо будет написать отдельно.

Опыт работы НКО в стационарах соцзащиты показывает, что основные угрозы для повседневного благополучия людей там связаны с поведением персонала, уязвимостью, беззащитностью жителей, страхом наказания, низким качеством медицинской помощи.

Выявить такие факты при помощи даже частых инспекционных визитов невозможно, их не сможет выявить и контроль, в том числе и общественный. Для этого нужно регулярное присутствие «внешних» людей внутри организации, общение и взаимодействие с проживающими, действенная помощь людям в решении проблем. Особое место в деятельности Службы занимает медиация – представители Службы призваны обеспечить взаимодействие пациентов психиатрических стационаров и жителей социальных стационаров с администрацией, что позволяет большинство проблемных ситуаций разрешить внутри учреждения и разрешить быстро, не обращаясь во внешние ведомства, контролирующие и надзорные органы, общественные организации. Срок официального ответа по закону 30 дней, а человеку порой нужна помощь здесь и сейчас.

Можно говорить о том, что права человека как-то защищены, только тогда, когда есть шанс добиваться законно положенного улучшения и есть шанс его добиться. Функция Службы именно в этом. Помочь человеку сориентироваться, является ли его требование, пожелание допустимым, законным, и если да – то помочь реализовать его, причем в первую очередь путем переговоров. Служба по замыслу не контролирует, а стремится наладить ситуацию. Предпринимает попытку урегулировать все внутри, чтобы по возможности проблема была решена и не было необходимости направлять жалобу куда-то еще, и только если это не удается, помогает человеку сформулировать и отправить жалобу, так же, как мог бы это сделать любой другой человек, живущий не в стационаре. Фактически Служба реализует «правовую безбарьерность».

Жизнь покажет

Бадма Николаевич Башанкаев про своего коллегу Леонова и его высказывание говорит так: «Так вот он, после эмоциональных заявлений на заседании, которое столь удобными нарезками широко транслируется в социальных сетях, сказал одну фразу: "Я много ездил по родной Смоленщине, мы постоянно собираем и разбираем жалобы людей. Так вот, из многих проблем, что я слышал каждый день, из ПНИ были единицы за все время моей работы". И это сказал очень неравнодушный и внимательный к людям человек. Если бы были сотни, тысячи ситуаций с такими нарушениями, он был бы точно первый, кому это рассказали и вызвали на помощь. Такова роль здравой оппозиции в стране. Судя по всему, со стороны общественников произошло недопонимание, и они пока недостаточно внимательно читают закон». («Ведомости» от 01.08.2023)

Мы надеемся, что нам удалось хоть немного обрисовать ситуацию и, может быть, стало немного понятнее, почему жалобы не приходят к депутату Леонову.

С сентября, как сказано выше, закон вступил в силу и действует, жалобы с мест как шли, так и идут, и мы все вместе увидим, помогает ли закон в новом виде улучшать жизнь людей в больницах и интернатах. Нам, так же как и законодателям, очень важно в этом разобраться.

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒

Еще по теме:

И опять – о Службе защиты прав граждан в стационарных организациях

Ответ юриста Центра лечебной педагогики Павла Кантора защитникам поправок в закон «О психиатрической помощи»

Юрист ЦЛП Елена Заблоцкис: «Крайне негативно мы относимся к признанию утратившей силу статьи 38 закона о создании Службы защиты прав пациентов»

Уполномоченный по правам человека – о создании Службы защиты прав и распределенной опеке

Защита прав жителей ПНИ: Совет Федерации активизировал действия по созданию Службы

Создание Службы защиты прав граждан с психическими расстройствами – работа продолжается