О том, где истоки проблем современной отечественной психиатрии и как можно улучшить ситуацию, мы поговорили с психотерапевтом, психиатром, наркологом, писателем и радиоведущим А.Г. Данилиным (https://serebniti.ru/).
Недавно, 23 февраля, в День защитника отечества, был день рождения Карла Ясперса. Этот замечательный человек, считающийся создателем современной психопатологии и психопатологической диагностики, написал гигантскую книгу «Общая психопатология», которая лежит в основе психиатрического диагноза 20 века. Ясперс начал с того, что получил медицинское образование и пришел работать в психиатрическую клинику. А потом он постепенно всё больше уходил от психиатрии, стал философом… и защитником отечества, потому что до последнего объяснял в печати, каким бредом является нацизм вообще и психиатрия в частности. Надо сказать, что в Германии он был одним из тех яростных оппортунистов, которые пытались остановить психиатрию. Он считал, что – пусть незаметно – но именно она выпустила нацизм из подполья, потому что с самого начала 20 века в немецкой психиатрии начали звучать тексты и издаваться книги о том, что во всем виноваты дегенераты, а точнее говоря, психопаты, и их надо выявлять и изолировать. Кто должен выявлять психопатов? Естественно, соответствующие специалисты.
Чтобы понять разницу между немецкой психиатрией Ясперса и немецкой психиатрией фашизма, даже не обязательно читать всю книгу, потому что в самом начале автор описывает тот самый прием диагностики – единственный, которым должны пользоваться психиатры. Я думаю, что сегодня ни для кого не новость, что психиатрия – наука субъективная. Наверное, стоит лишний раз повторить, что психиатр никаких объективных инструментов диагностики, кроме своей души и восприятия, не использует. Все остальные инструменты используют менее элитарные профессии – такие как неврологи, психологи и прочая мелочь.
Так вот, если почитать эту книгу, то выяснится, что метод субъективной диагностики психиатр должен использовать строго определенным способом. Способ этот заключается в том, что я выслушиваю пациента, задаю ему вопросы и записываю свои впечатления от пациента – художественно, без терминов, на бумаге. Это описание – художественное, подчеркиваю – сиюминутного состояния пациента. Я должен, по возможности, записать на бумаге все свои впечатления о пациенте. Это довольно сложная задача, и поэтому первое, к чему призывает Ясперс психиатров, это читать как можно больше художественной литературы, Достоевского в первую очередь, и вообще учиться писать – описывать свои собственные впечатления и близких людей, писать стихи и так далее. Второе – психиатр пишет этот художественный портрет с одной-единственной целью – положить его в стол на несколько дней, чтобы потом он мог его достать, перечитать и попробовать как-то понять, что же он всё-таки почувствовал в этом человеке.
Для этого существует один-единственный способ – Ясперс не первым называет этот способ эмпатией. И психический статус нужен, с его точки зрения, именно для эмпатии. И отложить в сторону эту бумажку нужно ради того, чтобы твои впечатления стали незамыленными, свежими. В «Общей психопатологии» всё написано. Там написано, что нужно сделать дальше – нужно найти аналогию этих чувств в себе. Вот для чего пишется психический статус! Это инструмент эмпатического понимания одного человека другим.
Вот какое серьезное упражнение должен проделать психиатр! Более того, некоторые области психиатрии основывались на чем-то похожем – например, Пьер Жане, основатель французской психиатрии, чуть более категорично призывал именно к этому. Французская психиатрия, как и американская, пережившая период страстного увлечения психоанализом, тоже тяготела к похожим вещам, пусть и в других терминах.
Собственно, здесь – развилка. У нас первое издание – пересказ – «Психопатологии» Ясперса (не в полном объеме) вышло, по-моему, в 1922 году. Там всё это излагалось. Но советская психиатрия предпочла другой путь, который был необходимым путем судебной психиатрии.
На самом деле, вся психиатрия начиналась как судебная. Конечно, любой суд очень сильно отличается от понимания. Помните христианское «Не судите, да не судимы будете»? Суд – это юридический процесс, система оценок. И там, в юридическом процессе, эта система оценок, вне всякого сомнения, необходима. Для меня внутренняя духовная суть тоталитаризма вообще, как социализма, так и нацизма, заключается в контроле. Контроль требует инструментов суда. Одновременно с появлением фашизма как социально-политической силы и точно так же с появлением социализма возникла одна проблема. Это была проблема выявления врагов. Не врагов вообще, поскольку врага, который говорит: «Я враг, я против вас!», не нужно выявлять, его можно просто стрельнуть, и всё. Речь пошла о выявлении врагов внутренних – то есть тех самых психопатов.
На самом деле это была главная проблема психиатрии всё короткое время её существования – еще знаменитый французский психиатр Пинель в середине 19 века формулировал ее так: «Существуют люди, которые выглядят как все. Они могут модно одеваться, они могут быть аристократами, они могут хорошо выглядеть в кабаке… Но, тем не менее, они почему-то оказываются способны на зверские преступления. И нам нужен какой-то инструмент, чтобы выявить вот эту тайную червоточину в душе человеческой». Собственно, сам термин «психопатия» так и возник – «выглядит нормально, а внутри червоточина». Как ее выявить?
Вы можете убедиться, что в той или иной области психиатрии всё время вылезает эта идея, поскольку она лежит в основе самой науки. Обыватели кричат: «Ну надо же как-то определить этих!» Например, последнее время есть конкретный вопрос: «Надо же как-то определить, кто же склонен к наркомании!» Авторы этого вопроса не желают понимать, что наркомания – понятие юридическое. То есть не врач, а законодатель определяет, какое вещество относить к наркотикам и запрещать, а какое нет. И, стало быть, «определить склонность к наркомании» – это значит «определить склонность к нарушению закона». Задача ничуть не изменилась, и ровно эту задачу современные наркологи пытаются, ничтоже сумняшеся, выполнить, и получается полный бред. Еще раз поясню – это примерно то же самое, что выявлять склонность к воровству, пока человек еще ничего не украл. Опять же, сейчас многие прочитают наш текст и скажут: «Ну как же так, ведь надо выявлять!», не понимая, что по дороге могут «выявить» как его ребенка, так и его самого…
Я всегда вспоминаю, что Честертон на эту тему написал замечательный роман «Шар и крест», который повествует о приходе к власти антихриста. Антрихрист, как в голливудском кино, идет к власти нормальным политическим путем и пробивает решение о создании психиатрической полиции. Это люди, которые и выявляют, кто нормальный, а кто нет, и, соответственно, имеют право изолировать ненормальных от общества. Честертон написал этот роман, основываясь на некоторых книгах немецкой психиатрии, которые начали выходить с самого начала 20 века. Они привели его в ужас, потому что психиатры тогда прямо писали «о необходимости уничтожения неполноценных в Германии».
Если психиатрия нуждается в такого рода выявлении будущих преступников или психопатов, она может даже, как у нас это произошло, делать вид, что она пользуется психиатрией Ясперса, и считать Ясперса своим классиком, но из его эмпатической диагностики для этого пришлось сделать даже не тесты, а клише. Берешь клише, накладываешь его на человека и сразу видишь, нормальный он или нет. Правда, для этого нужно определенным образом скосить глаза – у тебя же нету клише в виде какой-то вырезанной картинки, оно только у тебя в голове! Поэтому образование психиатра сводится, собственно говоря, к изучению набора клише, к зазубриванию набора клише и к искусству максимально точного приложения этих клише.
Это всё требуется объяснять, потому что существует универсальный ответ на вопрос «Что же делать?» Вернуться к той психиатрии, которая была заявлена в 20-х годах – к немецкой психиатрии по Ясперсу, а не по забытым фашистским авторам. Попробовать понять, что в основе клише на самом деле лежит необходимость эмпатии.
Важно то, что любая реформа – это выдвижение на первый план некоторых «понимающих» инструментов. На первом плане должны быть инструменты религиозные, общественные, реабилитационные, психологические. И только в том случае, если эти инструменты не работают, человека направляют к традиционному психиатру, который так или иначе лечит его таблетками.
Вот и всё. У нас сегодня этот процесс торжественно называется «деинституционализация». Сам факт появления – не только у нас, во всем мире – понятия «понимающая психиатрия» как некой альтернативы психиатрии является, на самом деле, полным бредом, поскольку для населения (опять же, во всем мире) психиатр – это и есть «понимающая» профессия. Люди, когда идут к психиатру, этого ожидают.
Это очень тяжелый, болезненный переход. Душа человеческая боится пользоваться своей личностью для того, чтобы сочувствовать. Для эмпатии нужно пользоваться чем-то гораздо большим, чем набор профессиональных инструментов. К сожалению, мы пока находимся в том промежутке времени, когда абсолютно все хотят судить и абсолютно всем удобнее пользоваться клише. Более того, пользование клише и считается профессионализмом – вот ты приложил к человеку бумажку и как бы всё понял, во всем разобрался.
Как же несчастный психиатр, у которого норма приема 30 человек в день, иначе он денег не получит, нормальные психические статусы напишет? Поэтому в лозунгах, в программе обучения всё по-прежнему почти по Ясперсу. Конечно, без откладывания в стол, понимания… Но требуется высокохудожественное описание.
Но, когда отбрасывается всё остальное, ты вдруг понимаешь, что это абсолютно не нужно – нужно скосить глаза и поставить диагноз. Который, благодаря усилиям ряда эпохальных личностей типа академиков Снежневского и Смулевича, теперь остался один. При этом для скорости и глаза скашивать не надо!
Вообще беда психиатрии во всем мире (не только советской), что это технология власти. Как только мы говорим о равном диалоге между врачом и пациентом, связанном с попытками понимания, которые должны быть с обеих сторон, мы говорим о противоборстве власти и любви в рамках профессии. То, что человек называет любовью, - это всегда отношения равных. Мы говорим о любви в профессиональной области. Если даже слова Христа умудрились превратить в набор клише, то что там церемониться с христианским экзистенциалистом Ясперсом! Одну бумажку выдираем, другую оставляем.
Как только мы начинаем об этом думать, то всё, что связано с деинституционализицией в области всевозможных реформ – в Италии ли, в Ирландии ли, – становится на свои места. Кто придет работать в общественную благотворительную организацию, которая занята тем, чем фактически должен заниматься диспансер - социализацией, ресоциализацией, возвращением человека в общество? Конечно, только люди, которые способны любить психически больных людей, людей с врожденной тяжелой патологией. Кто придет помогать детям с синдромом Дауна?
У меня есть впечатление, что у нас происходит такая подпольная деинституционализация. Число обращений и в психиатрию, и в наркологию медленно, но неуклонно падает – они всё больше и больше превращаются в зоны, куда обращаются только в крайних случаях, в безвыходной ситуации. Естественно, образуется больше и больше разных организаций, которые пытаются альтернативно помогать.
Вот так на самом деле рождается психиатрическая реформа – когда матери, отцы, деды, друзья говорят: «Мы не хотим, чтобы человек всю жизнь лежал в психбольнице и тихо ел кашку. Мы хотим, чтобы он вернулся к нам, работал…» Я считаю, что единственный способ – на общественных началах развивать альтернативную лечебную и реабилитационную помощь. Потихоньку это сейчас поднимается, большей частью в области детей. Но ведь страдающих взрослых тоже очень много!
Добавить комментарий