Онлайн-встреча с родителями детей и взрослых с особенностями развития на тему «Как оказывается медицинская помощь: стандарты и порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (на примере психиатрической помощи пациентам с РАС)» прошла 9 апреля 2024 года в Центре лечебной педагогики. Публикуем полную расшифровку рассказа юриста правовой группы ЦЛП Павла Кантора (видеозапись встречи можно посмотреть здесь):
«К разговору на эту тему меня подтолкнула недавняя история с клиническими рекомендациями по аутизму, мы на ней еще сегодня остановимся позже. Но вообще эта мысль возникала у меня раньше: мы, юристы НКО, правозащитники, когда говорим о законодательстве в сфере медицинской помощи, обычно говорим о том, кто имеет право получить какую-то услугу, кто не имеет права получить, кто дает согласие, кто не дает согласия, в каких случаях принудительно оказывается медицинская помощь, а в каких случаях все-таки нельзя принудительно, можно ли отказаться или нельзя отказаться, и так далее. Но при этом вопрос о том, что собственно делает врач с пациентом, с нашим ребенком – какую таблетку ему дает, какую назначает процедуру и так далее, – оставался в какой-то серой сфере: предполагалось, что это какая-то тайна, сугубо профессиональная вещь, куда никто-никто не вмешивается и за которую только врачи отвечают и только врачей она касается. А на самом деле, если мы обратимся к законодательству, то это не совсем так – вопрос о том, что делает врач с пациентом непосредственно с профессиональной точки зрения, какие методы лечения и как он избирает, как он их применяет, тоже так или иначе урегулирован законодательством.
Есть свои проблемы с этим регулированием, но мне кажется, что для нас как для пациентов, родителей пациентов, полезно все-таки знать, хотя бы в самом общем смысле, как этот вопрос регулируется, чтобы понимать следующее. Когда врач подходит к нам, подходит к нашему ребенку, с каким-то планом, с каким-то намерением, он вообще чем-то связан или чем-то направлен, или он действует исключительно исходя из своей профессиональной интуиции?
То, о чем мы говорим сегодня, не относится к некоторым специфическим вопросам, как, например, клинические исследования, экспериментальное лечение и так далее. Мы редко с этим сталкиваемся, и сегодня мы говорим про обычную медицинскую помощь. Так вот, в нашем основном законе ФЗ-323 «Об охране здоровья граждан» написано, что обычная медицинская помощь организуется или оказывается в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, которые утверждаются федеральным уполномоченным органом, уполномоченным органом исполнительной власти, то есть Министерством здравоохранения, и которые обязательны для исполнения на всей территории Российской Федерации с учетом Стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным органом исполнительной власти, и на основе Клинических рекомендаций, о которых мы говорили, например, применительно к аутизму.
Мы будем сегодня приводить примеры из нашей сферы, хотя понятно, что это регулирование относится ко всей медицинской помощи, а медицинская помощь – это далеко не только психиатрия, а все на свете, начиная от глаз и кончая пальцами ног.
Давайте начнем со стандарта.
У меня спрашивают, складываются ли стандарты из среднего опыта или их заранее каким-то образом утверждают? Хороший вопрос. Стандарты основаны на клинических рекомендациях. Мы поговорим позже про клинические рекомендации – на самом деле, это самое интересное. Но в принципе стандарты основаны на теоретических представлениях о том, как надо лечить: не «мы так лечили, лечили и посмотрели, сколько расходуется», а «мы считаем, что, если лечить правильно эту группу пациентов, то примерно будет такой расход». И если расход сильно отличается, значит, врачи лечат неправильно, значит, это предмет для рассмотрения – похоже, что лечат не в соответствии со стандартами.
Со стандартами мы разобрались.
Берем в качестве примера опять-таки аутизм. Конкретного Порядка оказания медицинской помощи при аутизме нет.
В чем может быть польза такого Порядка оказания медицинской помощи? Если у нас возникает спор с органами власти, или спор с главным врачом, или сомнения о том, что есть в нашем городе, в регионе, в нашей больнице, в нашем ПНД, всё ли там в порядке или не в порядке, то мы можем взять этот Порядок, с ним свериться и, исходя из этого, понять, соблюдается ли он в данной медицинской организации или не соблюдается, есть ли нехватка персонала и т.д. Поскольку Порядок оказания медицинской помощи детально описывает то, что должна создать медицинская организация, чтобы оказывать медицинскую помощь по тому или иному профилю, то для ответственного пациента, или ответственного родителя пациента, или для ответственной общественной или некоммерческой организации эти Порядки представляют весьма значительный интерес.
Перейдем к Клиническим рекомендациям. Медицинская помощь оказывается в соответствии с Порядками с учетом Стандартов и на основе Клинических рекомендаций. То есть Клинические рекомендации – это основа для оказания медицинской помощи. Они разрабатываются по отдельным заболеваниям или группам заболеваний и состояний. Они основываются на научных проверенных знаниях и описывают, какие именно методы лечения и какие именно лекарственные препараты рекомендуется применять в каждом конкретном случае. Клинические рекомендации разрабатываются не государством. Они разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, которые объединяют специалистов в конкретной области, – например, Обществом эндокринологов, Обществом хирургов-косметологов, Российским обществом психиатров и т.д.: они подробно описывают, в соответствии с современными научными представлениями, какие методы и формы лечения являются эффективными.
Если перейти к нашей тематике, то действующие сейчас Клинические рекомендации по расстройствам аутистического спектра были разработаны Ассоциацией психиатров и психологов за научно обоснованную практику и утверждены в 2020 году. Что в этих Клинических рекомендациях было сказано? Там сказано, например, что в настоящий момент не одобрено ни одного лекарственного препарата, способного влиять на ключевые симптомы РАС. Однако также там говорится, что фармакологические средства могут быть эффективны при лечении коморбидных расстройств, включающих раздражение, агрессию и так далее. Фармакологическое лечение рекомендовано начинать только после того, как исключены иные медицинские проблемы, болевой синдром, эпилептические приступы и так далее. И сказано, что к вмешательствам, не имеющим достаточных доказательств эффективности, относятся, например, безглютеновые, безказеиновые, кетогенные диеты. При этом что рекомендуется? Эффективными являются комплексные программы вмешательств, основанные на принципах прикладного анализа поведения, для развития когнитивных способностей – написано, что они подтверждены. Комплексная программа Денверская модель раннего вмешательства для детей с РАС с целью развития речевых навыков – специалисты говорят, что эта модель одобрена и является клинически эффективной. И так далее – перечисляются методы вмешательства, которые являются доказанными с точки зрения специалистов и клинически эффективными. Перечисляются и методы, которые являются клинически неэффективными, и указано, к каким категориям пациентов они относятся, и т.д.
Перейдем к последней редакции Клинических рекомендаций по РАС, которая всех очень обеспокоила – было обсуждение в чатах и в интернете, и даже публикации в СМИ. Как мы знаем, Клинические рекомендации по аутизму для детей были утверждены в 2020 году, значит в 2023 году они должны были быть пересмотрены. Сейчас уже 2024 год идет, а они до сих пор не пересмотрены, а значит, просрочены. Соответственно Ассоциация психиатров и психологов за научно обоснованную практику, которая разработала эти рекомендации в 2020 году (мы тут немного пристрастны, потому что наши друзья и коллеги входили в рабочую группу, которая создавала эти рекомендации), разработала обновленный вариант Клинических рекомендаций и летом и осенью 2023 года провела общественное обсуждение. Всё было довольно спокойно: поступило какое-то количество замечаний, их учли и осенью благополучно отправили новую версию, пересмотренную, на научно-практический совет Минздрава. Ожидалось, что научно-практический совет Минздрава соберется, посмотрит, может, что-то добавит и, скорее всего, утвердит новую версию Клинических рекомендаций, поскольку старая версия 2020 года проявила себя хорошо (была признана довольно разумной, отвечающей научным представлениям и т.д.).
Внезапно, без широкого обсуждения, на портале проектов клинических рекомендаций размещается проект Клинических рекомендаций по расстройствам аутистического спектра у детей, разработанный Российским обществом психиатров, – то есть другая организация и другой проект. У этого проекта был срок на общественное обсуждение, который закончился в последних числах марта 2024 года. У этих Клинических рекомендаций не было преемственности с ранее существовавшими Клиническими рекомендациями. Логика нам говорит, что если есть Клинические рекомендации, на основе которых строится лечение, то это лечение уже проводится в отношении какой-то группы пациентов, и вряд ли целесообразно внезапно сменить сам подход к лечению. Получается, что всех раньше лечили неправильно, а теперь будут лечить по-другому? Это странно.
Во всяком случае, замечаний и возражений против проекта этих новых Клинических рекомендаций поступило огромное количество. Сейчас общественное обсуждение закончено, но по идее разработчики этих клинических рекомендаций должны будут эти замечания воспринять и как-то свои клинические рекомендации в соответствии с ними доработать, или учесть их или не учесть. А потом вынести на научно-практический совет Минздрава. И тогда получается, что на рассмотрении научно-практического совета Минздрава будет два варианта Клинических рекомендаций по аутизму – обновленный пересмотр рекомендаций, разработанных Ассоциацией психиатров и психологов за доказательную практику, и вот этот новый проект, разработанный Российским обществом психиатров. И когда это будет, неизвестно. У совета будет выбор, что именно принимать. Но во всяком случае будет крайне странно, если научно-практический совет внезапно выберет именно проект рекомендаций Российского общества психиатров при наличии такого огромного количества замечаний и возражений. Это будет странно и должно инициировать какое-то обсуждение. Теоретически, если представлено два проекта клинических рекомендаций, то научно-практический совет Минздрава должен рекомендовать этим рабочим группам объединиться и создать один общий итоговый вариант. Видимо, примерно так это должно произойти.
Если кто-то не успел оставить свои отзывы, то, скорее всего, когда этот проект будет передан на рассмотрение научно-практического совета Минздрава – мы за этим следим, – то в какой-то момент может появиться возможность дополнительно, в электронном или в бумажном виде, направить свои замечания уже непосредственно в научно-практический совет Минздрава.
Но все же и за психиатрами есть некоторый контроль. В принципе настаивать на том, чтобы помощь оказывалась в соответствии с Порядками и на основе Клинических рекомендаций, можно.
Я еще бы хотел один важный момент затронуть. Процесс разработки вот этих Порядков, Стандартов и Клинических рекомендаций бесконечен, но сейчас он находится только в некотором начале своего пути. Например, Клинические рекомендации для детей с расстройствами аутистического спектра есть – 2020 года есть, 2023 года пересмотр есть, даже два варианта. А Клинические рекомендации для взрослых с расстройствами аутистического спектра? Их вообще нет. Они должны быть, как и по любой сфере заболеваний, но их просто пока не разработали.
Мы говорили, что Стандарты медицинской помощи, вот эти усредненные показатели, сколько медицинских вмешательств и так далее требуется на каждого пациента соответствующей нозологии, должны быть основаны на Клинических рекомендациях. То есть, в Клинических рекомендациях написано, что эффективно, и вот эти эффективные методы вмешательства должны попасть в стандарты. Но мы знаем, что Стандарты для детей с расстройствами аутистического спектра утверждены в 2015 году, а Клинические рекомендации по расстройствам аутистического спектра утверждены в 2020 году. То есть действующие стандарты по детям с расстройствами аутистического спектра не основаны на действующих клинических рекомендациях. Действующие клинические рекомендации говорят, что галоперидол вообще не эффективен для лечения коморбидных расстройств при лечении расстройств аутистического спектра у детей. А действующие стандарты говорят, что галоперидол каждому десятому должен даваться. Стандарты приняли в 2015 году, клинические рекомендации – в 2020 году, стандарты пока не поменяли. Через какое-то время эти стандарты должны актуализировать и привести их в соответствие с клиническими рекомендациями. Мы сейчас находимся в ситуации, когда Порядков, Стандартов и Клинических рекомендаций для многих ситуаций просто пока не разработано.
Если у кого-нибудь, не дай Бог, какая-то редкая-редкая болезнь, он сейчас кинется на портал искать клинические рекомендации, не найдет и скажет, что Кантор ерунду несет. Очень может быть, что конкретно для своей болезни не найдете клинических рекомендаций просто потому, что их нет. Но, может, и найдете. Их можно искать по коду МКБ.
Если нет клинических рекомендаций, значит, мы просто опираемся на рекомендации специалистов, на научные разработки и так далее. Также мы, наверное, должны подталкивать профессиональное сообщество к тому, чтобы они эти клинические рекомендации потихонечку разрабатывали. Я сам не врач, я говорю про правовую сторону вопроса. Но в какой-то момент в рамках цикла наших встреч, возможно, будет встреча с кем-то из врачей, с детским психиатром Анной Анатольевной Портновой, и она подробно расскажет, как именно действовать и в отсутствие клинических рекомендаций, как добиваться от врачей выполнения клинических рекомендаций и так далее».
Добавить комментарий