Меры физического стеснения – закон и практика

О применении мер физического стеснения к людям, страдающим психическими расстройствами, – текст юриста РБОО «Центр лечебной педагогики» Павла Кантора и презентация на эту тему на Международной научно-практической конференции по улучшению качества жизни детей и молодежи с тяжелыми и множественными нарушениями развития «Ценность каждого» (на круглом столе «Реабилитационные услуги для ребенка с ТМНР: медицинские услуги, ТСР и другие виды реабилитации»):

Вопрос о физическом стеснении лиц, страдающих психическими расстройствами, в действующем законодательстве Российской Федерации регулируется п.2 ст. 30 Закона «О  психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1, который гласит:

«Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинских работников. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации».

По буквальному смыслу указанной нормы, меры физического стеснения могут применяться только в отношении тех пациентов, которые находятся в стационарной медицинской организации, причем только если они находятся там в недобровольном порядке. Что касается ПНИ и ДДИ, то хотя большинство из них и имеют лицензию на оказание медицинской помощи по психиатрии в стационарных условиях, а потому могут рассматриваться в качестве медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, однако проживающие находятся в них добровольно.

Следовательно, условием применения мер стеснения формально должно являться оформление через суд недобровольной госпитализации, как для дееспособных, так и для недееспособных или малолетних граждан.

Заметим, что хотя теоретически оформление недобровольной госпитализации (точнее, в данном случае – оформление недобровольного порядка оказания психиатрической помощи в стационарных условиях) проживающих в тех ДДИ и ПНИ, которые имеют лицензию на оказание стационарной психиатрической помощи, возможно, на практике такие случаи неизвестны, то есть в ДДИ и ПНИ меры физического стеснения во всех случаях применяются незаконно.

Еще справочно заметим, что следствием этой нормы является, что даже если лицо госпитализировано добровольно, либо с согласия родителя малолетнего или опекуна недееспособного, не способного выразить мнение, то для законного применения к нему мер стеснения необходимо оформление недобровольной госпитализации.

Необходимо отметить, что ст. 30 Закона  № 3185-1 недостаточно конкретна и оставляет возможность для злоупотреблений, в частности, не устанавливает никакой предельной продолжительности периода применения этих мер и не раскрывает, в чем именно должен выражаться «постоянный контроль».

На возникающие в связи с этим проблемы указывало Министерство Здравоохранения РФ, которое в своем письме № 2510/12967-02-32 от 26.12.2002 г. указывало, что «В докладе представителей Европейского Комитета по предотвращению пыток и бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (ЕКПП) о посещении Российской Федерации 2-17 декабря 2001 года представлен ряд выявленных нарушений в работе учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, при применении мер физического стеснения возбужденных или агрессивно настроенных пациентов».

Однако в своем письме Министерство не привело достаточно полных рекомендаций по исправлению действующего положения, ограничившись указаниями на то, что «привлечение других пациентов для этих целей (контроля за стесненными пациентами) исключается», «меры физического стеснения могут применяться только на ограниченный срок» и «запись (о применении мер) должна содержать мотивировку применения мер физического стеснения, указание времени начала использования этих мер, описание изменений в дальнейшем состоянии пациента, а также указание времени, когда меры физического стеснения были отменены».

В связи с недостаточной регламентацией этого вопроса национальным законодательством необходимо обратиться к международному законодательству.

Так, в п. 11 Принципов ООН защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, принятых 17.12.1991 Резолюцией 46/119, указано, что

«Физическое усмирение или принудительная изоляция пациента применяются лишь в соответствии с официально утвержденными процедурами психиатрического учреждения и только тогда, когда это является единственным имеющимся средством предотвратить причинение непосредственного или неизбежного ущерба пациенту или другим лицам. Они не продлеваются свыше того периода времени, который строго необходим для этой цели. Все случаи физического усмирения или принудительной изоляции, основания для их применения, их характер и продолжительность должны регистрироваться в истории болезни пациента. Пациент, к которому применяются усмирение или изоляция, должен содержаться в гуманных условиях, за ним обеспечивается уход, а также тщательное и постоянное наблюдение со стороны квалифицированных медицинских работников. Личный представитель, если таковой имеется и если это уместно, незамедлительно информируется о любых случаях физического усмирения или принудительной изоляции пациента».

Отсюда следует, что помимо гарантий, установленных в ст. 30 Закона № 3185-1, должны иметь место:

- официально утвержденное внутреннее положение медицинской организации о порядке применения мер физического стеснения;

- незамедлительное информирование личного представителя пациента, если таковой имеется.

На основании вышеуказанных принципов Всемирная организация здравоохранения разработала справочник базовой информации по психическому здоровью, правам человека и законодательству[i], в котором указано, что:

Принудительная изоляция и физическое стеснение разрешаются законодательством только тогда, когда это является единственным имеющимся средством предотвратить причинение непосредственного и неизбежного ущерба пациенту или другим лицам.

Принудительная изоляция и физическое стеснение должны применяться в течение как можно более короткого промежутка времени (не более нескольких минут или нескольких часов).

Один временной период принудительной изоляции и физического стеснения не должен незамедлительно сменяться другим.

Необходимо обеспечить непрерывный активный и личный контакт с лицом, в отношении которого используется принудительная изоляция или физическое стеснение, выходящий за рамки пассивного контроля.

Законодательство должно запрещать применение принудительной изоляции и физического стеснения в качестве наказания или для удобства персонала психиатрического учреждения.

Законодательство должно способствовать развитию инфраструктуры психиатрических клиник и обеспечению ресурсами, с тем чтобы принудительная изоляция и физическое стеснение не применялись вследствие их дефицита.

Принудительная изоляция и физического стеснение применяются только в исключительных случаях:

a) они должны быть санкционированы аттестованным специалистом по охране психического здоровья;

b) психиатрическое учреждение должно быть аттестовано на предмет наличия соответствующих условий для безопасного проведения подобных вмешательств;

c) причины, продолжительность применения принудительной изоляции и физического стеснения и виды лечения, применяемые для их скорейшего прекращения, заносятся в историю болезни пациента специалистом по охране психического здоровья, назначившим данные виды вмешательства.

Все случаи принудительной изоляции и физического стеснения должны заноситься в журнал, предоставляемый для ознакомления представителям надзорного органа.

Члены семьи пациента и/или его личный представитель там, где это возможно, должны быть незамедлительно проинформированы о случаях принудительной изоляции или физического стеснения.

Таким образом, из изложенного можно сделать вывод, что в настоящее время в отношении применения мер физического стеснения по медицинским основаниям в ДДИ и ПНИ не соблюдаются как меры внутреннего законодательства, так и международные рекомендации в этой сфере.

Для соблюдения мер внутреннего законодательства необходимо

- применение мер физического стеснения исключительно в отношении лиц, по которым имеется судебное решение о недобровольной госпитализации;
- недопущение применения мер физического стеснения без установления конкретного срока;
- недопущение оставление человека в таком положении без постоянного контроля медицинского персонала;
- ни в коем случае не допускать применение таких мер в качестве наказания или в целях удобства персонала.

Для приведения внутреннего законодательства в соответствие с международными стандартами, необходимо:

- законодательно обязать организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях, разрабатывать и соблюдать внутренние акты о порядке применения мер физического стеснения и изоляции;
- законодательно установить, что применение таких мер не может продолжаться дольше нескольких минут или часов и запретить незамедлительно сменять один период стеснения другим;
- законодательно обязать медицинскую организацию незамедлительно извещать родственников (законных представителей) о факте применения мер такого физического стеснения;
- разъяснить на уровне Министерства здравоохранения РФ, что медицинский контроль за пациентами в таком положении состоит не в пассивном наблюдении, а в непрерывном активном и личном контакте с пациентом.

Очевидно, что сложившееся положение не отвечает не только требованиям международного законодательства, но и практическим нуждам врачей психиатров (тем самым вынуждая их массово нарушать закон), поэтому необходимо разработать свои предложения.

Однако для разработки этих предложений необходимо решение целого ряда вопросов профессионального и медицинского характера. Примерный перечень этих вопросов, основанный в том числе и на проблемах, поставленных в различных изученных публикациях, приводится здесь.

1. Целесообразно ли сохранение возможности применения мер физического стеснения исключительно в рамках недобровольной госпитализации, то есть судебной процедуры? (довод «за» – недопущение массового и произвольного применения мер, довод «против» – вероятность возникновения практики «механических» судебных разрешений и подталкивание медработников к тому, чтобы не связываться с процедурой и нарушать закон. Вообще, слишком сложная процедура приведет на практике не к регламентации, а к массовому ее игнорированию). Один из возможных вариантов – сохранить судебный контроль за применением мер ФС, но отделить его от недобровольной госпитализации.
2. Целесообразно ли допущение мер физического стеснения вне психиатрической помощи (неврологами, анестезиологами и т.п.).
3. Целесообразно ли установление закрытого перечня мер стеснения[ii]? Тут много аргументов «за» и «против». Отсутствие такого перечня позволит назвать ФС любую форму жестокого или унизительного обращения, наличие такого перечня позволит рассматривать всё, что за его рамками, как не ФС, то есть не требующее соблюдения установленного порядка.
4. Целесообразно ли допускать ФС в отношении не пациентов стационаров, а проживающих в учреждении соцзащиты (ДДИ и ПНИ)? Если не допускать, то для применения мер ФС в каждом случае потребуется госпитализация.
5. Целесообразно ли допускать ФС к лицам, не госпитализированным (на амбулаторном приеме, «дневном стационаре»)? Вообще, что такое «дневной стационар»? На практике есть, в законе нет.
6. Относить ли к мерам ФС такие вещи как изоляция, принудительное кормление, медикаментозное стеснение (то есть введение препарата не для лечения, а для ограничения подвижности или отключения сознания)?
7. Целесообразно ли разделение пациентов на «категории», для которых установлен разный порядок и объем мер ФС (взрослые, малолетние, женщины, аутоагрессивные в отличии от остальных)?
8. Необходимо ли специальное обучение персонала (только ли медицинского?), имеющего право применять ФС?
9. Возможно ли добровольное согласие лица (родителя малолетнего, опекуна неконтактного недееспособного) на применение к нему мер ФС? Или эти меры всегда недобровольны?