Статьи юристов ЦЛП в сборнике «Модернизация гражданского законодательства»

Проблемы организации опеки над совершеннолетними гражданами
(В статье будет идти речь об опеке над недееспособными, но все, что будет описано, в равной мере относится к попечительству над лицами, ограниченными в дееспособности вследствие психического расстройства)

Современной гуманной альтернативой психоневрологическому интернату (далее – интернат: стационарная организация социального обслуживания, предназначенная для лиц, страдающих психическими расстройствами, согласно ст. 41 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», далее – Закон о психиатрической помощи) выступают проекты сопровождаемого проживания для лиц с психическими расстройствами. Под ними понимается устройство жизни совершеннолетних лиц с психическими расстройствами с оказанием им поддержки в обычных местах проживания. Это может быть дом в три этажа и три квартиры, расположенный в большом городе, коттедж в деревне или квартира в обычном многоквартирном доме.

В каждой квартире или доме живут 5–7 совершеннолетних людей, имеющих психические расстройства и нуждающихся в посторонней помощи. У каждого из них своя комната, объединяет пространство общая гостиная с кухней, у каждого свои бытовые обязанности-дежурства для обеспечения повседневных потребностей этой маленькой коммуны. Утром они, как и все, уходят из квартиры на работу или учебу. Это называют дневной занятостью: кто-то устроен на работу, кто-то идет в мастерские, специально созданные для таких людей, где работают и получают за это зарплату, кто-то в них учится работать или проводит полезно досуг, кто-то идет в колледж, где обучается профессиональным навыкам. После работы они возвращаются домой, где продолжают жизнь в маленькой коммуне жизнью, похожей на жизнь семьи, – с общим хозяйством, поддержкой друг друга. В этом им помогают сотрудники организации, которые организовали проект сопровождаемого проживания. Кто-то из людей, о которых идет речь, может жить дома один, не нуждаясь в постоянной помощи, – достаточно помощи раз в день на один-два часа со стороны помогающих организаций.

Для того чтобы проекты сопровождаемого проживания продолжали существовать и развиваться, участвующий в них человек, признанный недееспособным, должен иметь опекуна. Обычно опекунами становятся родители, совершеннолетние дети, другие близкие, достаточно хорошо знающие человека, которому нужен опекун. Значительную часть своей жизни семьи, в которых растут особенные дети, заботятся о своем непростом ребенке, потом – об уже непростом совершеннолетнем ребенке. Они вкладывают силы в то, чтобы ребенок жил жизнью обычного человека: учился, имел хобби, общался с друзьями, умел о себе позаботиться, вести свои дела, работал. Часть этих людей к совершеннолетию, а некоторые и раньше признаются недееспособными. Все семьи, в которых есть человек с психическим расстройством, задают один и тот же вопрос: «Что будет дальше, когда нас – родителей не станет?»

После того, как близкие не могут более заботиться о подопечном, найти человека, который возьмет полную заботу о недееспособном на себя, становится крайне сложной и зачастую невыполнимой задачей. Полная забота может включать постоянный уход за немощным и постоянное наблюдение (присмотр) за человеком, который дезориентирован, не может контролировать свое поведение, обеспечение медицинской помощи, ведение всех дел недееспособного, включая заботу о его жилье, уплату налогов, исполнение его обязательств. В отдельных регионах выплачивается вознаграждение опекунам недееспособных граждан, и это хороший стимул, так как опекун может оказаться в сложной материальной ситуации в связи с тем, что из-за осуществления ухода за подопечным не сможет работать.

Если недееспособному, живущему дома в семье или включенному в проект сопровождаемого проживания, не назначен опекун-гражданин, орган опеки и попечительства устраивает его в интернат. В случае если опекун у недееспособного имеется, но более не может обеспечивать повседневный уход за недееспособным (в силу возраста или состояния здоровья, необходимости работать) и устраивает подопечного в интернат (потому что это единственный доступный способ организации ухода за ним – проекты сопровождаемого проживания пока единичны), такой опекун по общему правилу освобождается от своих обязанностей даже в том случае, если это родитель, всю жизнь заботившийся о своем уже совершеннолетнем ребенке (п. 4 ст. 35, п. 1 ст. 39 ГК РФ).

Итак, в нынешней правовой ситуации выбор невелик: нашелся опекун-гражданин – недееспособный останется дома или будет участвовать в проекте сопровождаемого проживания, не нашелся – будет помещен в интернат. Обязанность органа опеки и попечительства временно осуществлять опеку в случае, если недееспособный оказался без опекуна и не желает жить в интернате (п. 1 ст. 35 ГК РФ; ч. 3 ст. 11 Федерального закона от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве», далее – Закон об опеке и попечительстве), не подкреплена какими-либо механизмами ее осуществления. Эта обязанность предусмотрена для временной ситуации –предполагается, что ситуация изменится, и не осуществляется в отношении недееспособных, желающих всю жизнь проживать дома или в коммуне сопровождаемого проживания. В результате человек оказывается в интернате.

Гражданский кодекс предусматривает, что обязанности опекуна в отношении недееспособного по общему правилу исполняет интернат (п. 4 ст. 35, п. 1 ст. 39). Имеется оговорка, согласно которой ранее назначенный опекун может сохранить свои обязанности в случае, если это не противоречит интересам недееспособного, но эта норма не имеет однозначной трактовки и повсеместного применения: в отдельных регионах органы опеки и попечительства сохраняют опекунские обязанности за ранее назначенным опекуном в исключительных случаях, в других регионах такая правовая возможность не используется. В итоге оказавшийся в интернате недееспособный не может иметь другого представителя своих интересов, кроме интерната, а близкие, которые хотят и могут представлять его интересы и защищать его права, в большинстве случаев теряют правовые возможности для этого.

Действующие гражданско-правовые нормы построены на тезисе: представительство недееспособного в отношениях с третьими лицами не может быть отделено от организации ухода за ним. Нам досталась возникшая в прошлом веке простая безальтернативная система заботы о людях, нуждающихся из-за психического расстройства в посторонней помощи и представительстве. Государственные интернаты рассматриваются как система помощи, в которой минимизированы разные риски. У интерната гарантированное стабильное государственное финансирование, которое не имеет прямой зависимости от доходов людей, проживающих в нем. Недееспособному в интернате обеспечена безопасность от рисков общества – подопечные там фактически заперты. Интернат обеспечивает основные виды помощи: уход, медицинскую помощь, защиту прав и законных интересов, представительство. Вся помощь сконцентрирована в одном месте – достаточно закрытом, которое не выбирается проживающим, он туда попадает по распределению, вынужденно. При этом отсутствует риск того, что интернат прекратит свою деятельность. Это может быть только взвешенное государственное решение с устройством проживающих в другие интернаты.

В отличие от недееспособных, проживающих в интернате, недееспособные участники проектов сопровождаемого проживания по общему правилу не находятся под надзором организации, которая реализует проект. Они не проживают в организации, а только получают услуги, проживая в выбранном ими самими жилье. Жилье, в котором реализуется такой проект, может находиться в разных правовых режимах: в собственности проживающих или проживающего, использоваться проживающими по договору жилищного найма или безвозмездного пользования, может принадлежать организации, которая реализует проект сопровождаемого проживания, или посторонней организации, предоставившей жилье проживающим на том или ином законном основании. Организации, реализующие проекты, не являясь интернатами, не могут исполнять обязанности опекуна в силу закона. Формально помощь участникам проекта подпадает под категорию «предоставление социальных услуг на дому» в соответствии с законодательством о социальном обслуживании граждан.

Оговоримся, что некоторые проекты могли бы быть рассмотрены как помещение под надзор организации – в том случае, если жилые помещения для проживания предоставляются этой организацией при условии получения проживающими ее же услуг по уходу и сопровождению. Для развития системы сопровождаемого проживания крайне важно законодательно решить назревшие вопросы осуществления опеки. Каждый недееспособный должен находиться под опекой. На настоящий момент человек, включенный в проект сопровождаемого проживания, как и любой другой недееспособный, не желает изменения своей жизни и оказаться в интернате только на основании того, что он остался без опекуна.

Зарубежный опыт
(см. подробнее: Петурова Н.Н. Современное состояние законодательства об опеке и попечительстве в Европе: сравнительно-правовой очерк. М., 2018)

В европейских странах наблюдаются разные тенденции развития опеки, многие обусловлены историческими особенностями отдельных стран. Интересны следующие правовые проблемы, которые значимы для законодательства стран Европы и которым в российском законодательстве не уделено достаточного внимания:

1) степень участия гражданина, нуждающегося в опеке, его семьи и других близких в выборе и назначении опекуна;
2) предотвращение конфликта интересов опекуна и его подопечного;
3) осуществление опеки с наибольшим успехом.

Общей тенденцией является следование пожеланиям гражданина, нуждающегося в опеке, относительно кандидата в опекуны, в том числе нежеланию этого гражданина видеть опекуном конкретное лицо. Поддерживается идея того, что защита прав подопечного успешнее, если подопечный сам выбирает опекуна. Исключением является несоответствие выбранного лица интересам подопечного. Такие нормы найдем в законодательстве Великобритании, Германии, Франции, Швейцарии. Имеются положения, обязывающие учитывать мнение семьи гражданина, нуждающегося в опеке, и других близких ему людей (Франция Швейцария).

Применяются разные способы предотвращения конфликта интересов опекуна и подопечного, в том числе если они являются членами одной семьи. Например, в Германии, Чехии и Швейцарии не допускается исполнение обязанностей опекуна организацией, в которой проживают подопечные, а равно сотрудниками этой организации. Опеку осуществляют опекуны, несмотря на то что повседневную заботу о подопечном берет на себя организация, в которой он проживает. В случае, если не нашелся опекун – физическое лицо, предусмотрена возможность возложения обязанностей опекуна на организацию – объединение граждан, занимающихся опекунством на профессиональной основе. В отдельных странах имеются тенденции вытеснения приоритета семейной опеки. Это относится к ситуациям, в которых имеются сложные, конфликтные отношения в семье.

Предусматривается включение в осуществление опеки специальных органов частноправовой природы для одобрения наиболее значимых действий, контроля, разрешения конфликтных ситуаций. Например, во Франции это семейный совет, опекун-надзиратель, в Германии –  контропекун, наблюдающий за осуществлением опекуном своих обязанностей и в случае необходимости замещающий его.

Достаточно разнообразны способы организации опеки в целях обеспечения более эффективного ее осуществления и соответствия интересам подопечного. Предусмотрена возможность назначения нескольких опекунов, как правило, в случаях, если одного опекуна недостаточно для защиты прав и законных интересов подопечного и дела подопечного таким образом можно вести с большим успехом. Опеку могут осуществлять несколько опекунов вместе с организацией (например, в Великобритании, Германии). Имеется такой подход, при котором выбранный гражданином, нуждающимся в опеке, кандидат в опекуны вправе принять на себя обязанности опекуна в той мере, в которой он может. Примером является Швейцария. Как вариант, родственник принимает защиту личных прав, а другой опекун – управление имуществом.

В законодательстве выделяются блоки обязанностей опекуна: защита личных прав и интересов (личное благо) и управление имуществом (имущественные вопросы), которые могут быть возложены на разных опекунов. Кроме того, предусматривается как распределение задач между опекунами, так и возложение на них совместного решения задач. Например, опекуны в определенных ситуациях могут действовать независимо друг от друга, а в других – только совместно. Примеры законодательного закрепления таких возможностей можно найти в Великобритании, Германии, Франции, Швейцарии.

Необходимо отметить особенность этих государств – достаточно высокие гарантии по оказанию повседневной помощи по уходу за недееспособными со стороны социальных служб (как государственных, так и негосударственных). Проблема повседневного ухода решается более вариативно и тем самым уход не ложится полностью на плечи опекуна.

Основные направления совершенствования организации опеки в России

Анализ запросов семей, заботящихся о недееспособных, самих недееспособных, организаций, помогающих им, и изучение тенденций развития законодательства других стран позволяют выделить следующие направления развития опеки над совершеннолетними гражданами.

1. Расширение участия гражданина, нуждающегося в опеке, его семьи и других близких в выборе и назначении опекуна. Вместо единственной нормы действующего ГК РФ об учете, если это возможно, желания подопечного относительно кандидатуры опекуна (п. 3 ст. 35), целесообразно предусмотреть, что опекун должен назначаться по заявлению гражданина, нуждающегося в опеке, а в случае, если он не способен по состоянию здоровья подать заявление, – с учетом его мнения, устанавливаемого органом опеки и попечительства. У родителей, опекунов, организаций, которые добросовестно предоставляли услуги гражданину, должна появиться возможность подать в орган опеки и попечительства заявление с информацией о предпочтениях гражданина в отношении опекуна. Заявление гражданина, информацию от близких о его предпочтениях стоит сделать обязательными для применения органами опеки и попечительства. Опекуна необходимо назначать в соответствии с желанием подопечного, предусмотрев исключения – если выбор гражданина противоречит его интересам или кандидат не соответствует требованиям законодательства. Противоречие интересам недееспособного выявляется при оценке ситуации конкретного гражданина. Целесообразно установить приоритет кандидатуры опекуна, выбранного гражданином, нуждающимся в опеке, перед назначением иных опекунов, в том числе членов его семьи.

2. Предотвращение конфликта интересов опекуна и подопечного:

1) ограничение исполнения обязанностей опекуна организацией, в которую гражданин устроен для постоянного проживания (интернатом, больницей). Недееспособный, проживающий в такой организации вместе с не одной сотней таких же нуждающихся в помощи, находится в ситуации, когда исполнитель обязанностей его опекуна – интернат легко жертвует интересами одного недееспособного для обеспечения интересов всего интерната. Следует предусмотреть приоритет исполнения обязанностей опекуна гражданином, а не организацией, основной задачей которой является предоставление услуг по уходу;

2) введение возможности исполнения обязанностей опекуна несколькими лицами, в числе которых может быть организация или две организации. В соответствии с действующим законодательством совместное исполнение обязанностей по опеке допускается только опекунами-гражданами и в исключительных случаях. Целесообразно определить, что несколько опекунов назначается не только в исключительных случаях, а в тех случаях, когда нескольких опекунов выбрал сам недееспособный, или несколько лиц выразили желание исполнять обязанности опекуна (с согласия недееспособного). Условием исполнения обязанностей опекуна несколькими лицами должно являться достижение между ними согласия относительно того, как они будут осуществлять опеку.

Включение в осуществление опеки нескольких лиц делает отношения «опекун – подопечный» более открытыми, позволяет эффективно организовать исполнение обязанностей опекуна, не допускать конфликта интересов в этих отношениях и соответственно отвечает по общему правилу интересам подопечного.

3. Вариативность организации опеки в зависимости от обстоятельств конкретного подопечного в целях ее наилучшего осуществления:

1) по-прежнему основным способом осуществления опеки должно являться ее осуществление опекуном. Однако в случае, если опекун не нашелся и недееспособный желает проживать дома или в коммуне сопровождаемого проживания, целесообразно дать возможность исполнять опекунские обязанности организации. Первыми такими организациями смогут стать те организации, которые оказывают помощь инвалидам с психическими расстройствами и их семьям, родительские ассоциации, учреждения церкви. Обязанность по осуществлению ухода они будут исполнять, организуя его силами специалистов на дому, в том числе своими силами, предоставляя соответствующие услуги. Организация-опекун сможет следить за качеством жизни подопечного, ухода за ним, осуществлять защиту его прав и законных интересов, управлять имуществом;

2) если имеется кандидат в опекуны, но он не может выполнять все обязанности опекуна (своя семья, дети, работа, пожилой возраст), он должен иметь возможность стать опекуном для осуществления опеки вместе с другим опекуном. Возможность стать другим опекуном – соопекуном должна иметь организация. Распределение обязанностей между опекунами или их совместное исполнение (когда все действия совершаются вместе) целесообразно поставить в зависимость от конкретных обстоятельств подопечного и опекунов.

Например, пожилая мама продолжает ухаживать за подопечным дома, обеспечивать едой и одеждой, следить за оказанием текущей медицинской помощи, а организация занимается всеми другими обязанностями: взаимодействует с социальными службами, организует обучение, трудовую деятельность, досуг недееспособного, при необходимости специализированную медицинскую помощь, занимается организацией реабилитации, получением инвалидности, технических средств реабилитации, разбирается с социальными выплатами и льготами, управляет имуществом. Может быть другой вариант. Недееспособный участвует в проекте сопровождаемого проживания, и опекун-организация занимается уходом, медицинской помощью,  организацией обучения, трудовой деятельности, досуга, а опекун-гражданин следит за качеством жизни подопечного, управляет его имуществом, занимается защитой его прав и законных интересов. Такая вариативность позволяет включать в осуществление опеки родных и близких недееспособного в той мере, в которой они могут.

Важно отметить еще один аспект. Многие семьи годами получают поддержку у определенных организаций. В результате эти организации хорошо знают семью, самого недееспособного. Семьи хотят, чтобы эти организации участвовали в опеке над недееспособным в той мере, в какой они могут это делать. Включение в осуществление опеки доверенных организаций, определенных семьями, является ожидаемым обществом благом;

3) устройство недееспособного в интернат не должно являться основанием для освобождения опекуна от его обязанностей, в том числе опекуна-организации. Кроме того, недееспособному, проживающему в интернате, который исполняет обязанности опекуна, в любой момент по желанию недееспособного должен быть назначен другой опекун, при том что недееспособный будет продолжать жить в интернате. Таким опекуном может быть гражданин или организация, но не интернат.

Во многих ситуациях удачным представляется исполнение обязанностей опекуна интернатом и гражданином или интернатом и другой организацией. Это позволит распределить обязанности опекуна в соответствии с обстоятельствами подопечного и опекунов. Такой вариант осуществления опеки создает правовую основу для реализации ряда прав и свобод недееспособного, проживающего в интернате, реализация которых в настоящее время существенно затруднена, – например, появится возможность периодически проводить время не в интернате. Ресурсов интерната на то, чтобы разнообразить жизнь подопечных, обеспечивая их право проводить досуг, обучаться, трудиться за пределами интерната, не хватает. Для руководителя интерната отпустить недееспособного за пределы интерната – это значит взять на себя полную ответственность за все, что может произойти с подопечным

Интересны с этой точки зрения мотивировочные части принимаемых судебных актов по соответствующим спорам. В них указывается, что ни ГК РФ, ни Законом об опеке и попечительстве, ни Законом о психиатрической помощи не предусмотрена временная передача совершеннолетних недееспособных граждан, проживающих в учреждениях социального обслуживания, в семьи совершеннолетних граждан,  проживающих на территории Российской Федерации: «граждане, в семьи которых передаются недееспособные лица, не являются опекунами и не могут нести ответственность за принимаемых в семью недееспособных лиц» (см. определение Верховного Суда РФ от 23 октября 2013г. № 7-АПГ13-7; решение Кировского районного суда г. Иркутска по гражданскому делу № 2-103/2019. URL: https://sudact.ru/regular/doc/FvUBWNuQfJJ2/ дата обращения: 07.05.2020).

Назначение внешнего (по отношению к интернату) опекуна с частичными опекунскими обязанностями и полномочиями, прошедшего проверку органами опеки и попечительства и необходимую подготовку, несущего ответственность в соответствии с законодательством за то, как он исполняет свои обязанности, будет способствовать наилучшему осуществлению опеки в отсутствие возможности назначения внешнего опекуна, на которого был бы возложен полный объем опекунских обязанностей.

Родитель, будучи частичным опекуном, сможет забрать сына из интерната на праздники, представлять его в тех ситуациях, которые возникнут в то время, которое они проводят вместе, волонтерская организация или волонтер смогут беспрепятственно заниматься организацией его обучения, в том числе профессионального, досуга, отдыха, работы, разрешать возникающие ситуации, представляя подопечного. Многие проживающие в интернате при должной подготовке смогут перейти в проект сопровождаемого проживания или даже к проживанию у себя дома, быть обычными членами нашего общества, перейти из статуса недееспособного в статус ограниченного в дееспособности или вовсе снять ограничения дееспособности. Те же, кто останется в интернатах, будут иметь другое качество жизни.

Указанные идеи нашли воплощение в проекте федерального закона № 879343-6 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях повышения гарантий реализации прав и свобод недееспособных и не полностью дееспособных граждан» (далее –законопроект). Он имеет трудную судьбу. В первом чтении он был принят в 2016 г. По нему Президентом РФ было дано три поручения:

1) 23 августа 2017 г. № Пр-1650 (абзац третий подп. «а» п. 2): доработать законопроект, в том числе в части, касающейся использования альтернативных (интернат-замещающих, внестационарных) моделей присмотра и ухода за недееспособными и не полностью дееспособными гражданами. Для исполнения этого поручения необходимо предусмотреть вариативность опеки: а) возможность участия в опеке нескольких лиц как с равным, так и с неравным объемом полномочий и б) возможность исполнения обязанностей опекуна организацией, которая не является интернатом (в нее подопечный не помещается под надзор). Без этих опций интернат-замещающие модели по-прежнему останутся редким исключением, рассчитанным на ситуацию, когда удалось назначить опекуном физическое лицо;
2) 2 июля 2019 г. № Пр-1180 (подп. «а» п. 1): закрепить в законопроекте возможность назначения опекунами граждан, помещенных под надзор в организацию, их родственников и (или) иных лиц. Из буквального смысла этого поручения следует, что оно охватывает назначение внешним опекуном и физического лица, и организации, не являющейся интернатом, назначение нескольких внешних опекунов, а также возможность совместного осуществления внешним опекуном опекунских обязанностей вместе с интернатом;
3) 29 января 2020 г. № Пр-126 (подп. «а» п. 2) при участии Правительства РФ и Совета при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека подготовить законопроект к рассмотрению во втором чтении. При этом позиция Совета – сохранить все концептуальные идеи законопроекта (об этом будет сказано далее).

Правительство РФ, которое долгое время поддерживало концепцию законопроекта (см. официальный отзыв Правительства РФ от 24 февраля 2016 г. № 1146п-П12. URL: https://sozd.duma.gov.ru/bill/879343-61), внезапно исключает часть краеугольных положений своими поправками. Совет при Президенте РФ по кодификации и совершенствованию гражданского законодательства поддерживает концептуальные положения в своих первых заключениях и отказывается от их поддержки в дальнейшем (см. Экспертное заключение по проекту федерального закона № 879343-6 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях повышения гарантий реализации прав и свобод недееспособных и не полностью дееспособных граждан», принятое на заседании Совета при Президенте РФ по кодификации и совершенствованию гражданского законодательства 16 ноября 2015 г. № 147-2/2015; Экспертное заключение по поправкам Правительства Российской Федерации к проекту федерального закона № 879343-6 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях повышения гарантий реализации прав и свобод недееспособных и не полностью дееспособных граждан», принятое на заседании Совета при Президенте РФ по кодификации и совершенствованию гражданского законодательства 9 января 2020 г. № 194-1/2020 – СПС «Консультант Плюс»). Неизменно поддерживает законопроект и выступает за сохранение его концептуальных положений Совет при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека (Рекомендации 68-го специального (137-го) заседания, состоявшегося 24 июня 2019 г., на тему: «Соблюдение прав человека в стационарных социальных организациях психоневрологического профиля и создание альтернативных форм жизнеустройства граждан с психофизическими и ментальными нарушениями» URL: http://presidentsovet.ru/presscenter/news/read/5683/; обращение Совета в Госдуму и Правительство РФ от 4 марта 2019 г. URL: http://president-sovet.ru/presscenter/news/read/5310/). Поддерживает его и Общественная палата РФ (см. Письмо Общественной палаты РФ от 27 ноября 2015 г. № 5ОП-2/2458. URL: https:// sozd.duma.gov.ru/bill/879343-6). Общественные организации отчаянно борются за принятие законопроекта и сохранение его концептуальных положений.

Дискуссия по основным проблемным вопросам

Многие концептуальные положения законопроекта, поддержанные при первом чтении Государственной Думой и другими участниками законодательного процесса, вызвали критику на этапе их редакционной доработки в ходе подготовки ко второму чтению.

1. Высказана точка зрения, согласно которой неприемлемо исполнение обязанностей опекуна организацией, в которой подопечный не проживает. Имеются в виду ситуации, когда подопечный проживает дома, в коммуне сопровождаемого проживания или в интернате, а опекунские обязанности исполняет организация (не интернат). Это может быть организация, предоставляющая услуги по уходу за недееспособным или не предоставляющая такие услуги. Особенно острую отрицательную реакцию вызвала гипотетическая ситуация, когда организация исполняет обязанности опекуна недееспособного, проживающего в интернате.

В такой закостенелой системе отношений по опеке, сложившейся в нашей стране, сама идея того, что организация, в которой недееспособный проживает, осуществляющая уход за ним и оказывающая ему медицинскую помощь, может не быть его опекуном, вызывает недоумение и непонимание. Задаются вопросы о том, как интернат сможет осуществлять свою деятельность по уходу и оказанию медицинской помощи, не имея представительских полномочий, чем будет заниматься организация-опекун, если вся необходимая помощь оказывается интернатом, как можно исполнять обязанности опекуна, если ежедневное общение с подопечным осуществляет интернат, и указывается на отсутствие доказательств, что наличие внешнего опекуна является благом. Показательно, что вопросы, которые ставятся в отношении опекунов-организаций, не задаются в связи с аналогичной ситуацией осуществления опеки гражданином в отношении подопечного, проживающего в интернате, когда обязанности по представительству и защите прав и интересов подопечного исполняет гражданин, а интернат оказывает его подопечному услуги по уходу и медицинскую помощь.

Имеющиеся сейчас у интернатов полномочия представительства не дают возможности недееспособному добиться от интерната, исполняющего обязанности опекуна, консультации у врача-специалиста, выписать и купить очки, заполнить индивидуальную программу реабилитации инвалида в соответствии со своими потребностями. Об этих потребностях никто не может узнать, в том числе и посредством многочисленных проверок уполномоченных органов. Интернат в качестве  единственного лица, исполняющего обязанности опекуна, – наихудший вариант представительства и защиты прав и интересов недееспособного, получающего от интерната социальные услуги и медицинскую помощь. В силу конфликта в таком случае интересов представителя (исполнителя услуг) и представляемого (получателя услуг) права и интересы недееспособного не только не отстаиваются надлежаще, но нарушаются в первую очередь самим представителем.

Организации, волонтеры, которые годами работают в интернатах, помогают живущим в них, убеждены, что без уполномоченного внешнего представителя реальных изменений качества жизни недееспособных не будет. Это связано как с конфликтом интересов подопечного и его единственного опекуна в лице интерната, так и с ограниченностью ресурсов интерната по организации деятельности недееспособных за пределами его территории. Отметим, что разработчики законопроекта отказались от полного запрета исполнять обязанности опекуна интернатами, как это сделано, например, в Германии и Швейцарии. Найти одномоментно внешних опекунов для всех недееспособных, проживающих в российских интернатах, невозможно. Предложено эволюционное развитие опеки с перспективой постепенного увеличения числа недееспособных в интернатах, которым назначается внешний опекун. Это дает возможность выстроить новые модели взаимоотношений, изучить опыт применения новых правовых возможностей.

Обоснованными можно признать опасения относительно критериев отбора организаций для исполнения обязанностей опекуна недееспособных, не проживающих в этих организациях, – проживающих дома, в коммуне сопровождаемого проживания или интернате. В законопроекте уделено внимание этому вопросу: спроектирован ряд требований к организациям, а также предусмотрено полномочие Правительства РФ устанавливать дополнительные требования.

Существенные для недееспособного риски – это присвоение организацией-опекуном его имущества, оставление недееспособного без помощи. Эти же риски имеются при осуществлении опеки гражданами. Какие механизмы защиты от этих рисков есть в действующем законодательстве?

Ежегодно опекуны сдают в орган опеки и попечительства отчет о хранении, об использовании имущества подопечного и управлении имуществом подопечного (ст. 25 Закона об опеке и попечительстве). Недвижимость недееспособного не может быть продана или иным образом использована без согласия органа опеки и попечительства (ст. 21 Закона об опеке и попечительстве). Ограничены основания для отчуждения недвижимости недееспособного (ст. 20 Закона об опеке и попечительстве). Переход права собственности регистрирующий орган не зарегистрирует в отсутствие разрешения органа опеки и попечительства – в реестре недвижимого имущества имеются сведения о недееспособности собственника. Таким образом защищается недвижимость недееспособного от возможных злоупотреблений опекуна.

У опекуна имеется беспрепятственный доступ к средствам, выплачиваемым на содержание подопечного (пенсия, алименты, выплаты возмещения вреда). Все иные средства на банковских счетах могут использоваться опекуном с предварительного разрешения органа опеки и попечительства. Банк не совершит операции в отсутствие этого разрешения.

Орган опеки и попечительства проверяет условия жизни недееспособного и исполнение обязанностей опекуном раз в полгода, в некоторых ситуациях – с другой периодичностью (см. Постановление Правительства РФ от 17 ноября 2010 г. № 927). При необходимости можно рассмотреть вопрос о частоте проверок осуществления опеки тех недееспособных, единственным опекуном которых является организация.

Было высказано опасение, что прекращение деятельности организации-опекуна повлечет необходимость устраивать большое количество недееспособных в интернаты. Такой риск есть. Но имеется другое решение: продолжение сопровождаемого проживания этих людей силами других организаций. Отметим, что второй опекун (гражданин или организация), если бы он был у недееспособного, мог бы в этой ситуации организовать повседневный уход другими способами.

Еще одно опасение – отсутствие у негосударственных организаций стабильного финансирования, вследствие чего нет уверенности в устойчивости их деятельности в качестве опекуна. Однако с этой точки зрения исполнение обязанностей опекуна гражданином более рискованное: гражданин может не только разориться, он и смертен, и подвержен болезням. Практика деятельности негосударственных организаций подтверждает, что они могут действовать постоянно, справляясь с ситуациями нестабильного финансирования, что такие организации могут стабильно существовать, некоторые в России отметили 30-летие. Русская православная церковь поддерживает законопроект, планирует системную заботу о проживающих в интернатах и о проживающих в приходах недееспособных в качестве их опекуна.

2. Действующий Закон об опеке и попечительстве предусматривает осуществление опеки несколькими опекунами-гражданами (ст. 10). Количество опекунов при этом не ограничивается, и не предъявляются требования к согласию опекунов относительно того, как они будут осуществлять опеку. Предусмотрено, что обязанности по уходу и обеспечению медицинской помощи могут быть распределены между опекунами актом органа опеки и попечительства. Если они не распределены, то опекуны несут солидарную ответственность за их исполнение. Полномочия по представительству и защите прав подопечного исполняются опекунами вместе, допускается выдача опекунами доверенности одному из них.

Целесообразность исполнения обязанностей опекуна гражданином и организацией или двумя организациями ставится под сомнение. Главное возражение состоит в сложности определения того, какой из опекунов и за что несет ответственность. Действующий институт исполнения обязанностей опекуна несколькими гражданами не вызывал до сих пор тех вопросов, которые задаются в связи с идеей развить совместную опеку: как определить, кто несет ответственность, как решать споры между опекунами, как третьи лица узнают, кто за что отвечает. Предполагается, что действующий закон содержит их регулирование. Уточним, что понятие «ответственность» участниками обсуждений толкуется по-разному: как обязанности либо как последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения этих обязанностей.

В законопроекте подход к определению обязанностей каждого из опекунов предлагается следующий. Желающие исполнять обязанности опекуна должны договориться о том, как они будут исполнять эти обязанности. Формально договоренности должны быть закреплены в соглашении опекунов. Предусмотрено, что форма соглашения утверждается уполномоченным федеральным органом и содержит перечень всех обязанностей и полномочий опекуна, по которым должны быть достигнуты договоренности. Обязанности и полномочия могут быть распределены между опекунами, могут исполняться каждым опекуном самостоятельно или опекунами вместе. Тем самым предлагается широкая вариативность организации опеки в соответствии с обстоятельствами подопечного и опекунов. В рамках соглашения опекунам предоставлено право определить опекуна-координатора. Это еще одна возможность в духе тенденций зарубежного законодательства.

Соглашение проверяется органом опеки и попечительства на предмет соответствия законодательству и интересам подопечного и должно быть утверждено этим органом. Сведения о том, каким образом опекуны исполняют обязанности и полномочия, включаются в акт органа опеки о назначении опекунов, который подтверждает статус и полномочия опекуна. В случае, если опекуны не достигли соглашения о том, каким образом они будут осуществлять опеку, орган опеки и попечительства отказывает им в совместном осуществлении опеки.

Акт органа опеки и попечительства обязателен для предъявления во всех случаях представительства недееспособного. Третье лицо сможет узнать из этого документа, что у подопечного несколько опекунов, что конкретный опекун может самостоятельно совершать определенные действия по представительству или может их совершать только вместе с другим опекуном, какой из опекунов отвечает за повседневный уход и выполняет другие обязанности. Третье лицо вправе просить подтверждения полномочий на конкретные сделку или действие.

Что касается ответственности за вред, причиненный подопечному, то законопроект предусматривает солидарную ответственность опекунов, за исключением случаев, когда опекун докажет отсутствие своей вины. При таком подходе недееспособный освобождается от доказывания вины конкретного опекуна: он предъявляет претензии ко всем опекунам, а те должны доказывать отсутствие своей вины. Такой механизм отвечает интересам подопечного.

Оппоненты нововведений предлагают развивать привлечение опекуном к осуществлению опеки других лиц на основании выдаваемой им доверенности. Но у опекунов (как граждан, так и интернатов) потребность в другом: должен появиться назначенный уполномоченным органом, проверенный этим органом, несущий за свои действия ответственность перед подопечным и государством соопекун.

3. Центральная роль в сфере опеки и попечительства принадлежит органам опеки и попечительства. В процессе разработки законопроекта обратили на себя внимание давние проблемы организации деятельности этих органов. На их сотрудниках лежит ответственность за решения, которые сказываются на судьбах людей. Органы опеки и попечительства нуждаются в изменениях так же, как их ждут недееспособные, семьи, помогающие организации.

Надлежащая защита прав и интересов лиц, признанных недееспособными, ограниченных в дееспособности, лиц, не достигших совершеннолетия, которые испытывают трудности в реализации своих прав и защите своих интересов вследствие психического расстройства, невозможна без внедрения современных подходов к регулированию опеки и попечительства, порядка выявления и учета воли, мнения и предпочтений указанных лиц, оказания им психиатрической помощи, механизмов контроля на предмет возможных злоупотреблений. Сфера гражданско-правового регулирования и сфера защиты прав лиц с ментальными нарушениями неразрывно связаны между собой.

Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи, Закон) в момент его принятия был важным шагом вперед в вопросе защиты общепризнанных прав и свобод человека, преодоления наследия периода «карательной психиатрии». В целом Закон до сих пор сохраняет свою актуальность и не претерпел значительных изменений. В то же время правоприменительная практика выявила ряд норм, которые сформулированы недостаточно определенно и порождают проблемы правоприменения и истолкования. Далее будет рассмотрено несколько вопросов, регулирование которых нуждается в изменении.

1. Применение мер физического стеснения и изоляции.

В настоящий момент вопросы применения мер физического стеснения регулируются ст. 30 Закона о психиатрической помощи, согласно которой «меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинских работников. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации».

Формулировка содержит некоторую неопределенность, поскольку слово «недобровольная» может быть отнесено и только к слову «госпитализация», и к словам «госпитализация и пребывание» одновременно. В первом случае норму следует толковать как допускающую применение мер физического стеснения, с одной стороны, к гражданам непосредственно в момент недобровольного помещения («госпитализации») в стационар, а с другой стороны, к гражданам, которые «пребывают» в психиатрическом стационаре независимо от оснований, по которым они туда помещены.

Однако если предположить, что законодатель имел целью придать норме последний смысл, то слово «недобровольный» в этом случае выглядит избыточным, ведь если меры физического стеснения допускаются при пребывании пациента в медицинской организации в добровольном порядке (а значит, и в момент госпитализации, поскольку «пребывание» начинается с госпитализации и заканчивается выпиской – см. ст. 28, 40 Закона), то тем более они допускаются в случае недобровольной госпитализации и пребывания пациента в медицинской организации недобровольно. Поэтому следует остановиться на той точке зрения, согласно которой по буквальному смыслу рассматриваемой нормы меры физического стеснения могут применяться только в отношении тех пациентов, которые госпитализированы в психиатрический стационар в недобровольном порядке и пребывают в нем без своего согласия. Указанная точка зрения считается общепринятой в литературе (см.: Ржевская И.К., Руженков В.А. Законодательство о применении мер физического стеснения при оказании психиатрической помощи // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2014. № 24 (195). Вып. 281).

Необходимо отметить, что такой подход к регулированию вопросов физического стеснения не является единственно возможным. Например, законы Республики Беларусь (Закон Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-3 «Об оказании психиатрической помощи» // Законодательство Беларуси URL: http://pravo.newsby.org/belarus/zakon0/z168.htm) и Украины (Закон Украины от 22 февраля 2000 г. № 1489-III «О психиатрической помощи» // Гражданская комиссия по правам человека Украины [Электронный ресурс]. URL: http://cchr.org.ua/zakon-ukrainyi/) предусматривают сходную с Россией модель регулирования оказания психиатрической помощи, в том числе добровольной и недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, однако прямо допускают применение мер физического стеснения по отношению к пациентам, которые находятся в них добровольно.

Поскольку условием применения мер стеснения должно являться вынесение судебного постановления о недобровольной госпитализации, возникает вопрос о положении малолетних пациентов и пациентов, лишенных дееспособности и неспособных по своему психическому состоянию дать согласие на госпитализацию либо отказаться от нее. Такие пациенты госпитализируются, как правило, по заявлению (с согласия) их законных представителей и судебное постановление в их отношении не принимается. Следовательно, применение мер физического стеснения в их отношении является незаконным, а если такая необходимость возникает, медицинская организация вынуждена ставить вопрос об их недобровольной госпитализации в судебном порядке.

Хотя госпитализация таких пациентов в недобровольном порядке в принципе практикуется, возможно возникновение правовой коллизии. Ведь необходимость в применении мер физического стеснения может возникнуть в ситуации, когда основания для недобровольной госпитализации, предусмотренные ст. 29 Закона о психиатрической помощи, отсутствуют. В этом случае правоприменитель, в первую очередь суд, встанет перед нелегким выбором: либо он будет вынужден крайне расширительно толковать понятия «неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности» и «существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи», которые использованы законодателем в качестве оснований принудительной госпитализации в психиатрический стационар, либо, при отсутствии оснований для недобровольной госпитализации и невозможности оказания психиатрической помощи без применения мер физического стеснения, лицо будет оставлено без психиатрической помощи, хотя его законные представители и были бы на это согласны. В последнем случае право лица на оказание своевременной психиатрической помощи может серьезно пострадать.

Часть 4.1 ст. 28 Закона, казалось бы, указывает на судебный порядок госпитализации недееспособных граждан, неспособных по своему состоянию дать согласие на медицинское вмешательство, однако она не устанавливает каких-либо дополнительных к ст. 29 оснований для такой госпитализации и отсылает к ст. 33, которая в ч. 2 говорит о «предусмотренных законом основаниях для госпитализации», т.е. об основаниях, предусмотренных в ст. 29. Таким образом, суд все равно оказывается в трудной ситуации, если лицо, неспособное дать согласие, нуждается в стационарной помощи, однако основания для недобровольной госпитализации отсутствуют.

В связи с этим необходимо обратиться к вопросу о возможности применения мер физического стеснения по отношению к пациенту, госпитализированному добровольно или с согласия его законных представителей. Некоторые авторы (см., например: Аргунова Ю.Н. Права граждан при оказании психиатрической помощи (Вопросы и ответы). М., 2014) считают это допустимым, рассматривая меры физического стеснения как вид медицинского вмешательства и распространяя на них соответствующее правовое регулирование, в том числе положение о добровольном информированном согласии.

Полагаем, что с указанной точкой зрения согласиться нельзя.

Во-первых, сам законодатель разделил нормы о согласии на медицинское вмешательство (ст. 11 Закона) и нормы о мерах физического стеснения (ст. 30 Закона). Статья 30 озаглавлена «Меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи», следовательно, меры физического стеснения относятся к мерам безопасности (что раскрывается в тексте самой статьи, согласно которой задача мер физического стеснения – это предотвращение непосредственной опасности для пациента или других лиц). Медицинское же вмешательство согласно ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья) является действием, имеющим профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность. Скорее, в данном случае более уместно провести аналогию между мерами физического стеснения и применением физической силы, специальных средств и огнестрельного оружия сотрудниками полиции, которые применяются с учетом характера и степени опасности действий соответствующих лиц (см. ст. 19 Федерального закона от 7 февраля 2011 г. № 3-ФЗ «О полиции»). Указанные меры также носят вынужденный характер и по своей природе применяются в целях безопасности без предварительного судебного или иного контроля, по усмотрению соответствующего лица (в одном случае – лечащего врача, в другом – сотрудника полиции).

Во-вторых, сама природа мер физического стеснения и изоляции предполагает, что в данный момент они осуществляются против воли (без согласия) пациента, в то время как добровольное согласие на медицинское вмешательство по своему смыслу может быть отозвано пациентом в любой момент. В противном случае во многом бы обесценивалось право пациента на отказ от продолжения лечения (ст. 12 Закона о психиатрической помощи). Вряд ли можно признать допустимым и имеющим правовое значение такое согласие на медицинское вмешательство, которое бы предусматривало отказ от права требовать его прекращения в будущем. Таким образом, надо признать, что необходимым условием применения мер физического стеснения законодатель полагает принятие решения о недобровольной госпитализации пациента, включая малолетнего или недееспособного и неспособного выразить свою волю в установленном законом порядке.

Другим вопросом, постоянно возникающим в связи с применением мер физического стеснения, является вопрос об их применении в отношении лиц, проживающих в организациях стационарного социального обслуживания для лиц с психическими расстройствами, – как детей, проживающих в детских домах-интернатах для инвалидов и аналогичных организациях (далее – ДДИ), так и взрослых, проживающих в психоневрологических интернатах и аналогичных организациях (далее – ПНИ). Анализ имеющейся практики (Сведения о подопечных ПНИ, привязанных цепями, проверят следователи // МИЛОСЕРДИЕ.RU URL: https://www.miloserdie.ru/news/svedeniyao-podopechnyh-pni-prikovannyh-ts... ; Report to the Russian Government on the visit to the Russian Federation carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) from 19 to 29 October 2018. // Council of Europe URL: https:// rm.coe.int/168097e387) показывает, что меры физического стеснения либо аналогичные действия достаточно широко применяются в указанных организациях, в связи с чем возникает вопрос об их допустимости и правовом регулировании.

Прежде всего следует рассмотреть вопрос о возможности распространения правового регулирования порядка оказания психиатрической помощи, установленного Законом о психиатрической помощи, на лиц, проживающих в ДДИ и ПНИ. В соответствии со ст. 43 Закона о психиатрической помощи лица, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания, предназначенных для лиц, страдающих психическими расстройствами, пользуются правами, предусмотренными ст. 37 Закона. При этом обязанности стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами, по созданию условий для реализации прав лиц, проживающих в ней, устанавливаются ст. 39 Закона, а также законодательством о социальном обслуживании.

По буквальному смыслу ст. 43 Закона правовое положение лиц, проживающих в ДДИ и ПНИ, не является полностью аналогичным положению пациента психиатрического стационара (в противном случае законодатель сделал бы общую отсылку к правовому регулированию, установленному Законом о психиатрической помощи, а не перечислял бы конкретные нормы, подлежащие применению в данном случае). Лица, проживающие в ДДИ и ПНИ, пользуются правами, предусмотренными ст. 37 Закона, но на них не распространяется порядок ограничения этих прав, предусмотренный той же статьей. Аналогично на соответствующие организации возлагаются обязанности психиатрических стационаров, предусмотренные ст. 39 Закона, но на них не распространяется вся полнота регулирования деятельности таких медицинских организаций.

Такой подход соответствует системному пониманию норм законодательства. Пребывание в психиатрическом стационаре всегда носит временный характер, связано с необходимостью получения стационарной психиатрической помощи (т.е. происходит в ситуации недостаточности или неэффективности амбулаторной психиатрической помощи), причем в отдельных случаях допускается и в недобровольном порядке. Напротив, пребывание в ДДИ и ПНИ согласно ст. 4, 19 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах социального обслуживания) всегда носит добровольный характер, обусловлено не нуждаемостью в медицинской помощи, а нуждаемостью в социальном обслуживании и может быть постоянным. Следовательно, те ограничения прав и свобод граждан, включая и меры физического стеснения, которые могут быть допустимы и необходимы при нахождении в психиатрическом стационаре, не могут безоговорочно распространяться на стационарные организации социального обслуживания.

Поскольку законодательство не содержит прямого указания о распространении действия ст. 30 Закона о психиатрической помощи на граждан, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания, следует признать, что применение по отношению к гражданам, проживающим в ПНИ и ДДИ, мер физического стеснения и изоляции на основании ст. 30 Закона или по аналогии законодательством не допускается.

Второй вопрос, подлежащий в связи с этим рассмотрению, состоит в том, могут ли ДДИ и ПНИ рассматриваться (во всяком случае, в отдельных ситуациях) как медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Как уже отмечалось, Закон о психиатрической помощи предусматривает применение мер физического стеснения и изоляции исключительно в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях. Статья 2 Закона об основах охраны здоровья различает медицинские организации и иные организации, осуществляющие медицинскую деятельность, при этом критерием отнесения к медицинским организациям является указание в учредительных документах медицинской деятельности в качестве основного вида деятельности. Согласно ст. 18 Закона о психиатрической помощи стационарные организации социального обслуживания, предназначенные для лиц, страдающих психическими расстройствами, отнесены к организациям, оказывающим психиатрическую помощь. При этом согласно той же норме психиатрическая помощь оказывается при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности. Требования к организации и выполнению работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, установленные для целей лицензирования (Приказ Минздрава России от 11 марта 2013 г. № 121н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях»), различают оказание специализированной медико-санитарной помощи по психиатрии в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и стационарных условиях. При этом условия осуществления медицинской деятельности отражаются в лицензии.

Следовательно, под медицинской организацией, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, может пониматься только организация, осуществляющая медицинскую деятельность в качестве основного вида деятельности и имеющая лицензию на оказание специализированной медицинской помощи по психиатрии (психиатрии –наркологии) в стационарных условиях.

На практике подавляющее большинство ДДИ и ПНИ имеют лицензию на оказание специализированной медицинской помощи по психиатрии (психиатрии – наркологии), однако условия оказания этой помощи в лицензии в отдельных случаях определены как амбулаторные, а в других – как стационарные. При этом основным видом деятельности стационарных организаций социального обслуживания является оказание социальных услуг (Приказ Минтруда России от 24 ноября 2014 г. № 940н «Об утверждении Правил организации деятельности организаций социального обслуживания, их структурных подразделений»), следовательно, даже при наличии лицензии на оказание специализированной медицинской помощи по психиатрии (психиатрии – наркологии) в стационарных условиях, ДДИ и ПНИ должны рассматриваться не как медицинские организации, а как иные организации, осуществляющие медицинскую деятельность (в том числе оказывающие психиатрическую помощь). Аналогичная позиция разделяется Верховным Судом РФ (см. определение Верховного Суда РФ от 27 января 2020 г. № 305-ЭС19-25615. URL: http://kad.arbitr.ru/).

Следовательно, нет оснований рассматривать проживающих в этих организациях граждан как госпитализированных в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по смыслу Закона о психиатрической помощи.

Если ПНИ или ДДИ и оказывает психиатрическую помощь в стационарных условиях, эта помощь может оказываться лишь тем получателям социальных услуг, в отношении которых имеются основания для госпитализации в психиатрический стационар, предусмотренные в ст. 28 Закона о психиатрической помощи. Эти основания, как правило, отсутствуют в отношении лица, признанного нуждающимся в стационарном социальном обслуживании по основаниям, указанным в ст. 15 Закона об основах социального обслуживания.

На практике администрация ДДИ и ПНИ не проводит никакого различия между теми из получателей услуг, кто нуждается в госпитализации в психиатрический стационар, и остальными. Такое положение вряд ли можно признать правильным. Полагаем, что в случае, если администрация ДДИ или ПНИ приходит к выводу, что кто-либо из получателей услуг имеет показания для получения психиатрической помощи в стационарных условиях, необходимо документальное оформление принятого решения в соответствии с требованиями Закона о психиатрической помощи, после чего на отношения такого лица и администрации организации в полной мере распространяется правовое регулирование, предусмотренное названным Законом, вплоть до момента «выписки», т.е. прекращения оказания психиатрической помощи в стационарных условиях, в соответствии со ст. 40 Закона. Поскольку соблюдение стандартов стационарной психиатрической помощи требует определенных условий, целесообразно выделение отдельных палат (отделений) с больничным режимом для лиц, нуждающихся в такой помощи.

При этом оказание психиатрической помощи в стационарных условиях в ПНИ или ДДИ возможно только в добровольном порядке, поскольку положения о госпитализации в недобровольном порядке ст. 29 Закона о психиатрической помощи относятся лишь к медицинским организациям, но не к иным организациям, оказывающим психиатрическую помощь.

С учетом всего сказанного следует сделать вывод, что применение мер физического стеснения в отношении лиц, находящихся в ДДИ и ПНИ, действующее законодательство не допускает ни в каком случае. Что касается собственно порядка применения мер физического стеснения, то необходимо отметить, что ст. 30 Закона о психиатрической помощи недостаточно конкретна и оставляет возможность для злоупотреблений. В частности, не устанавливается никакой предельной продолжительности периода применения этих мер и не раскрывается, в чем именно должен выражаться постоянный контроль медицинских работников при их осуществлении. Возникающие в связи с этим проблемы привлекли внимание Главного государственного санитарного врача РФ, который отметил: «В докладе представителей Европейского Комитета по предотвращению пыток и бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (ЕКПП) о посещении Российской Федерации 2–17 декабря 2001 года представлен ряд выявленных нарушений в работе учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, при применении мер физического стеснения возбужденных или агрессивно настроенных пациентов» (Письмо Главного государственного санитарного врача РФ от 26 декабря 2002 г. № 2510/12967-02-32 «О мерах физического стеснения при оказании психиатрической помощи»). Однако достаточно полных рекомендаций по исправлению действующего положения в процитированном письме не дано, в нем лишь указано на то, что привлечение других пациентов для контроля за стесненными пациентами исключается, «меры физического стеснения могут применяться только на ограниченный срок» и запись о применении мер «должна содержать мотивировку применения мер физического стеснения, указание времени начала использования этих мер, описание изменений в дальнейшем состоянии пациента, а также указание времени, когда меры физического стеснения были отменены».

В связи с недостаточной регламентацией этого вопроса национальным законодательством необходимо обратиться к международному праву. Так, из п. 11 Принципов ООН защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН № 46/119 от 17 декабря 1991 г. // Организация объединенных наций URL: https://documents-dds-ny. un.org/doc/RESOLUTION/GEN/NR0/586/51/IMG/NR058651.pdf?OpenElement) следует, что помимо гарантий, установленных в ст. 30 Закона о психиатрической помощи, необходимы официально утвержденное внутреннее положение медицинской организации о порядке применения мер физического стеснения и незамедлительное информирование личного представителя пациента, если таковой имеется. Всемирной организацией здравоохранения разработан справочник базовой информации по психическому здоровью, правам человека и законодательству (Справочник базовой информации ВОЗ по психическому здоровью, правам человека и законодательству / Женева: ВОЗ, 2005 // Всемирная организация здравоохранения URL: http://www.who.int/mental_health/policy/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Russian...), в котором вышеуказанные принципы развернуты и детализированы. Так, понятие «строго необходимый период времени» раскрывается как «возможно более короткий промежуток времени (не более нескольких минут или нескольких часов)». При этом уточняется, что один временной период принудительной изоляции и физического стеснения не должен незамедлительно сменяться другим. Указывается, что «тщательное и постоянное наблюдение» не может ограничиваться «пассивным контролем», а предполагает «непрерывный активный и личный контакт с лицом».

Отдельно подчеркивается, что применение принудительной изоляции и физического стеснения «в качестве наказания или для удобства персонала психиатрического учреждения» должно быть законодательно запрещено. Меры физического стеснения должны быть санкционированы аттестованным специалистом по охране психического здоровья, а само психиатрическое учреждение должно быть аттестовано на предмет наличия соответствующих условий для безопасного проведения подобных вмешательств. Помимо оснований, продолжительности и характера мер физического стеснения, в истории болезни должны быть отражены также «виды лечения, применяемые для их скорейшего прекращения». Помимо личного представителя пациента и наряду с ним о мерах физического стеснения должны быть там, где это возможно, проинформированы члены семьи пациента.

Из изложенного можно сделать вывод, что в настоящее время в отношении применения мер физического стеснения по медицинским основаниям в психиатрических стационарах не выполняются международные рекомендации, а при применении этих мер в ДДИ и ПНИ – также и нормы внутреннего законодательства.

Для соблюдения международных стандартов оказания психиатрической помощи необходимо:
– обеспечить применение мер физического стеснения исключительно в отношении лиц, госпитализированных в недобровольном порядке на основании решения суда;
– не допускать применения мер физического стеснения без установления конкретного срока;
– не допускать оставления человека в таком положении без постоянного контроля медицинского персонала, включающего личный контакт;
– не допускать применения таких мер в качестве наказания или в целях удобства персонала.

Для приведения внутреннего законодательства в соответствие с международными рекомендациями необходимо внести в Закон о психиатрической помощи положения:
– обязывающие медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях, разрабатывать и соблюдать внутренние акты о порядке применения мер физического стеснения и изоляции;
– устанавливающие, что применение таких мер не может продолжаться дольше нескольких минут или часов и запрещающие незамедлительно сменять один период стеснения другим;
– обязывающие медицинскую организацию незамедлительно извещать представителей пациента и членов его семьи о факте применения мер такого физического стеснения;
– разъясняющие, что медицинский контроль за пациентами в таком положении состоит не в пассивном наблюдении, а в непрерывном активном и личном контакте с пациентом.

В случае, когда сама медицинская организация действует в качестве законного представителя пациента (что является распространенной ситуацией в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не устроенных в семью, а также недееспособных граждан, не имеющих опекунов), при применении мер физического стеснения остро проявляется противоречие интересов медицинской организации и подопечного гражданина. Так, извещение представителя гражданина, предусмотренное международными рекомендациями, теряет свой смысл, поскольку сама медицинская организация, будучи законным представителем, вряд ли может эффективно представлять интересы своего подопечного в его отношениях с собой.

Здесь мы имеем дело с классическим конфликтом интересов: представитель не может представлять интересы представляемого в отношениях, складывающихся между ними. В соответствии со ст. 12 Конвенции о правах инвалидов 2006 г. государства-участники обеспечивают, чтобы все меры, связанные с реализацией правоспособности, предусматривали надлежащие и эффективные гарантии предотвращения злоупотреблений в соответствии с международным правом прав человека. Такие гарантии должны обеспечивать, чтобы меры, связанные с реализацией правоспособности, ориентировались на уважение прав, воли и предпочтений лица, были свободны от конфликта интересов и неуместного влияния.

Исполнение Конвенции Российской Федерацией должно привести к законодательному устранению вопиющего конфликта интересов между организациями, исполняющими обязанности опекуна или попечителя, и помещенными под их надзор подопечными – в рассматриваемом здесь случае инвалидов с ментальными нарушениями. Этот конфликт может быть в интересах последних преодолен или смягчен с помощью модернизации гражданско-правовых институтов опеки и попечительства, а именно путем закрепления возможности и приоритетного назначения нуждающимся в опеке или попечительстве детям и взрослым, находящимся под надзором организации, в том числе медицинской, внешних опекунов или попечителей. Внешний опекун (попечитель) может взять на себя всю полноту обязанностей по представительству подопечного и защите его прав и других обязанностей опекуна (попечителя), а может стать соопекуном (сопопечителем), исполняющим часть соответствующих обязанностей совместно с организацией, в которой находится подопечный. В последнем случае речь идет о так называемой распределенной опеке.

До внесения изменений в гражданское законодательство, не учитывающее в настоящее время указанный конфликт интересов, полагаем, в рассматриваемом случае – при применении мер физического стеснения должен действовать механизм, предусмотренный п. 8 ч. 1 ст. 8 Федерального закона от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве», т.е. представительство интересов лица должно осуществляться непосредственно органом опеки и попечительства, а значит, он и должен извещаться о применении мер физического стеснения.

Существует также ряд вопросов, по которым в настоящий момент затруднительно сформулировать конкретные предложения, но которые требуют разрешения по итогам экспертного обсуждения с обязательным участием экспертов в области медицины. Полагаем, что при строгом соблюдении международных рекомендаций в отношении мер физического стеснения возможно найти баланс между правами и свободами гражданина с одной стороны и вопросами безопасности – с другой. Во-первых, это вопрос о целесообразности расширения сферы применения мер физического стеснения за пределы круга лиц, госпитализированных в психиатрический стационар недобровольно, как и за пределы собственно психиатрической помощи.

Так, аргументированно указывается (см.: Москвичев В.Г. Практические предпосылки применения мер физического стеснения пациентов в общемедицинской сети // Медвестник URL: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Prakticheskie-predposylki-prim...), что применение мер физического стеснения может быть необходимо при оказании не только психиатрической помощи, но и терапевтической помощи в отделениях соматического и хирургического профиля пациентам с психическими расстройствами, а также пациентам с нарушениями сознания в неврологических, нейрохирургических, реанимационных и других отделениях. При этом отсутствует правовое регулирование этого вопроса, что вызывает трудности правоприменения.

Кроме того, применение мер физического стеснения (особенно изоляции) к проживающим в ДДИ и ПНИ может иметь под собой достаточные основания, например обеспечение безопасности других проживающих, и при этом не быть связанным непосредственно с обострением заболевания (при личных неприязненных отношениях на фоне болезненных проявлений и т.п.). При этом недобровольная госпитализация является значительно более серьезным ограничением прав и свобод гражданина по сравнению с применением мер физического стеснения на ограниченный период.

Полагаем, что возможно допустить применение мер физического стеснения на основании мотивированного решения лечащего врача с одновременным немедленным уведомлением представителя пациента (членов его семьи) и с предоставлением процессуальных гарантий безотлагательной судебной проверки. Во-вторых, это вопрос об установлении закрытого перечня конкретных мер физического стеснения и изоляции, которые могут применяться к пациенту (удержание, фиксация к креслу/кровати, изоляция в обычном помещении, изоляция в специально оборудованном помещении и т.п.). Именно по пути установления исчерпывающего перечня мер стеснения пошли некоторые иностранные правопорядки, например Нидерланды (см.: Ван Вайнгарден-Кремерс П., Горюнов С.В. Некоторые аспекты организации психиатрической помощи в Нидерландах // Журнал неврологии и психиатрии. 2012. № 12. С. 69–751). Считаем такой подход правильным также и в условиях России.

В-третьих, это вопрос о допустимости применения мер «химического стеснения», т.е. применения лекарственных средств кратковременного действия для ограничения свободы или движений пациента. В настоящий момент вопрос химического стеснения в национальном законодательстве не урегулирован. Некоторые правопорядки, например Нидерланды, допускают «медикаментозное лечение кратковременного действия». В США не существует одобренных препаратов для химического стеснения (Fleisher G.R., Ludwig S., Henretig F.M.,, Ruddy R.M., Silverman B.K. Textbook of Pediatric Emergency Medicine [Book]. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006), хотя такие меры практикуются (Nursing Home Patients Killed by ‘Chemical Restraints’ // ABC News URL: https://abcnews.go.com/WN/abc-world-news-deadly-chemical-restraints-kill...).

В-четвертых, это упомянутый выше вопрос о применении мер физического стеснения и изоляции по отношению к малолетним и неспособным выразить свою волю пациентам, госпитализированным по заявлению законных представителей и в отсутствие оснований для недобровольной госпитализации.

2. Диспансерное наблюдение за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями

В настоящее время вопрос диспансерного наблюдения регулируется ст. 23–24, 26–27 Закона о психиатрической помощи. При этом их формулировки содержат неопределенность. Часть третья ст. 26 в совокупности с частью первой ст. 27 допускает двоякое толкование. С одной стороны, можно предположить, что диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями не всегда, а лишь по усмотрению комиссии врачей-психиатров, но всегда без его согласия. Именно так эти нормы трактуются некоторыми авторами (Аргунова Ю.Н. Обжалование действий по оказанию психиатрической помощи: судебный и внесудебный порядок (Вопросы и ответы). М.: Грифон. 2018). С другой стороны, можно предположить, что диспансерное наблюдение может устанавливаться как с согласия пациента, так и без его согласия (Бородин С.В., Гурович И.Я., Дмитриева Т.Б. и др. Законодательство Российской Федерации в области психиатрии: Комментарий к Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ГК РФ и УК РФ (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами) (постатейный) / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. 2-е изд. М., 2002). Полагаем, что с учетом презумпции необходимости согласия лица на любые виды психиатрической помощи (ст. 4 Закона о психиатрической помощи) более правильным является второе толкование.

В любом случае формулировка порождает противоречие и возможное злоупотребление. Психиатрическое освидетельствование без согласия пациента или его законного представителя при наличии таких оснований, как «его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности» и «существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи», допускается с санкции судьи (ч. 2 ст. 24 Закона о психиатрической помощи). Однако в отношении пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, такое освидетельствование допускается без его согласия, притом что и сама постановка на диспансерное наблюдение допускается без судебной санкции, на основании решения комиссии врачей-психиатров. Таким образом, обязательную судебную проверку недобровольного психиатрического освидетельствования по упомянутым основаниям можно обойти путем предварительной постановки гражданина на диспансерный учет.

Надо также отметить, что в настоящий момент порядок диспансерного наблюдения регулируется морально устаревшим подзаконным актом 1988 г. (Система динамического диспансерного учета и наблюдения психически больных (утверждена Министерством здравоохранения СССР 17 июня 1988 г. № 10-III/ СП88-9/ОП), который не учитывает вопросы, ставшие в настоящий момент актуальными.

Считаем необходимым законодательно:
– разделить ситуации добровольного согласия на диспансерное наблюдение и установления диспансерного наблюдения без согласия пациента. Полагаем, что во втором случае необходима судебная санкция на установление диспансерного наблюдения;
– установить ясный порядок взаимодействия пациента, медицинской организации, осуществляющей диспансерное наблюдение, других медицинских организаций, организаций социального обслуживания в связи с осуществлением мероприятий по диспансерному наблюдению;
– решить вопрос о возможности выбора пациентом медицинской организации, осуществляющей диспансерное наблюдение, во всяком случае в отношении пациентов, давших на него добровольное согласие.

3. Выписка из стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами

Согласно части второй ст. 44 Закона о психиатрической помощи выписка из стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами, производится по личному заявлению лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья такое лицо способно проживать самостоятельно. Указанная норма корреспондировала п. 28 Положения о психоневрологическом интернате Министерства социального обеспечения РСФСР (утверждено приказом Министерства социального обеспечения РСФСР от 27 декабря 1978 г. № 145), впоследствии также и ст. 15 Федерального закона от 2 августа 1995 г. № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», которые допускали пребывание граждан без их согласия в учреждениях социального обслуживания в случаях, если они лишены ухода и поддержки со стороны родственников или иных законных представителей и при этом не способны самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности. Заключение врачебной комиссии, по сути, должно было подтвердить отсутствие оснований для недобровольного пребывания гражданина в стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами.

В Определении от 3 июля 2008 г. № 612-О-П Конституционный Суд РФ сформулировал правовую позицию, согласно которой требование об обязательности наличия заключения врачебной комиссии адресовано администрации самих таких учреждений (для целей оказания психиатрической, включая социально-бытовую, помощи) и само по себе не может рассматриваться как препятствующее реализации проживающими в ПНИ лицами гарантированных им конституционных прав, в том числе права свободно передвигаться, выбирать место пребывания и жительства. Впоследствии та же позиция была воспроизведена в Определении Конституционного Суда РФ от 26 мая 2011 г. № 727-О-О. Определением Конституционного Суда РФ от 19 января 2011 г. № 114-О-П был окончательно установлен принцип, согласно которому недобровольное нахождение гражданина в стационарной организации социального обслуживания возможно лишь на основании судебного решения.

Таким образом, в свете позиции Конституционного Суда заключение врачебной комиссии о возможности или невозможности самостоятельного проживания гражданина само по себе не могло являться основанием для «удержания» такого гражданина в ПНИ, но должно было учитываться судом при решении вопроса о возможности «помещения» гражданина в ПНИ без его согласия. Позже и Закон об основах социального обслуживания исключил возможность недобровольного пребывания граждан, в том числе признанных недееспособными, в ПНИ и закрепил принцип добровольности социального обслуживания.

В результате возникла неопределенность в вопросе о положении абзаца второго части второй ст. 44 Закона о психиатрической помощи в системе норм, регулирующих социальное обслуживание лиц с психическими расстройствами.

С одной стороны, если прекращение социального обслуживания в стационарной форме (т.е. выписка из стационарной организации) зависит лишь от волеизъявления получателя социальных услуг, то норма выглядит излишней. С другой стороны, лицо с психическим расстройством не всегда способно оценить последствия своих решений, свою нуждаемость в помощи, может оказаться под влиянием недобросовестных лиц. Следовательно, его права и законные интересы могут серьезно пострадать в результате выписки из ПНИ. В этом случае норма выступает дополнительной гарантией того, что человек не останется без необходимой помощи.

Законодатель должен установить баланс между негативными последствиями ограничений той или иной степени прав гражданина с психическим расстройством на свободу передвижения, выбор места жительства, защиту частной жизни с одной стороны и возможными негативными последствиями из-за утраты необходимой медико-социальной помощи после выписки из ПНИ – с другой.

Представляется, что в случае выписки гражданина из ПНИ по собственному заявлению комиссия должна оказать ему содействие в получении различных видов помощи с целью устранить или минимизировать негативные последствия прекращения стационарного социального обслуживания. Однако в этом случае главную роль играют не врачебные рекомендации, а рекомендации в сфере организации занятости, социального обслуживания, социального обеспечения, образования и т.п., следовательно, по своему положению «комиссия по выписке» не должна быть врачебной.

Полагаем, что Закон о психиатрической помощи должен закрепить следующие положения:
– выписка из ПНИ производится по заявлению гражданина;
– такое заявление подлежит рассмотрению комиссией;
– комиссия носит междисциплинарный и межведомственный характер;
– комиссия проверяет свободу волеизъявления гражданина;
– по итогам рассмотрения комиссия выдает гражданину (членам его семьи) рекомендации об организации занятости, социального обслуживания, включая социальное сопровождение, медицинской и иных видов помощи, при необходимости инициирует обращение в соответствующие органы и организации в интересах гражданина (например, в порядке, предусмотренном ст. 14 Закона об основах социального обслуживания).

Аналогичный порядок может быть установлен также и для рассмотрения заявлений о временном выбытии гражданина из ПНИ. Вопрос временного выбытия (к родственникам, для летнего отдыха и т.п.) из ПНИ в настоящий момент не имеет правового регулирования на федеральном уровне, несмотря на свою актуальность.

В основе решительного повышения уровня правовой защиты лиц с ментальными нарушениями при оказании им психиатрической помощи лежит реформирование гражданско-правовых институтов опеки и попечительства. Необходимо восстановить их подлинный смысл, в первую очередь в отношении указанной категории подопечных, используя возможности внешней и совместной (распределенной) опеки и попечительства.