18 марта 2018 года вступил в силу новый перечень показаний и противопоказаний для обеспечения техническими средствами реабилитации (Приказ Минтруда РФ 888н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» от 28 декабря 2017 года). Проблемы с внесением в ИПРА необходимых ТСР отмечались и раньше (см, например, доклад правовой группы ЦЛП «Об основных нарушениях в сфере помощи детям и взрослым с инвалидностью и путях их преодоления», с. 6-8 и 12).
Комментарий юриста правовой группы Центра лечебной педагогики Павла Кантора:
«Приказ был издан без какого-либо общественного обсуждения, а также без каких-либо объяснений или комментариев со стороны Минтруда России. Этот приказ заменил ранее действовавший Приказ Минтруда России № 998н от 09 декабря 2014 года «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации».
Приказ ознаменовал собой кардинальный пересмотр подхода к определению медицинских противопоказаний для целого ряда технических средств реабилитации.
Анализ содержания данного приказа, а также практики его применения за прошедшее полугодие позволяет уверенно утверждать, что предлагаемые изменения существенно ухудшают положения целых категорий инвалидов, приводят к нарушению их базовых прав и при этом не имеют под собой веских медицинских или иных содержательных оснований.
Введенные приказом изменения можно разделить на три блока.
1. Наиболее существенным и социально значимым является вопрос с медицинскими противопоказаниями для кресел-колясок (см. Приложение 1).
Как видно из сопоставления изменений, для всех (!) видов прогулочных колясок добавлены в качестве абсолютного противопоказания «значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом». Формулировка носит неопределенный и оценочный характер, не учитывает того факта, что снижение критической оценки, как правило, носит не постоянный, а временный характер.
Там же, где в старом приказе присутствовали такие противопоказания как «психические расстройства с тяжелой или глубокой умственной отсталостью, деменцией», что, во всяком случае, является четким медицинским критерием, появилась еще более расплывчатая формулировка: «выраженные, значительно выраженные (то есть не только «значительно» выраженные, но и просто «выраженные», видимо, в том числе незначительно) нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом, нарушениям поведения, аффективно-волевым, психопатоподобным нарушениям, психопатизации личности».
Кроме того, в качестве относительного противопоказания появилось «наличие эпилептических припадков с нарушением сознания». Без всякой конкретизации это выглядит как почти любые эпилептические припадки в анамнезе.
Такие изменения затрагивают интересы наиболее уязвимой группы людей с инвалидностью: людей с сочетанием физических и психических нарушений, детей-инвалидов с тяжелыми множественными нарушениями развития.
Непонятно, почему наличие нарушения психических функций препятствует получению технического средства реабилитации, предназначенного для компенсации ограничений в передвижении на улице (прогулочные коляски). Фактически это означает, что передвижение людей с такими психическими нарушениями должно быть ограничено жилым помещением (поскольку для комнатных колясок таких противопоказаний в новом Приказе нет). Отсутствие необходимого технического средства реабилитации делает невозможным для таких граждан передвижение вне дома даже при наличии сопровождения и мер по обеспечению контроля и безопасности.
Такое регулирование фактически связывает право маломобильного человека на передвижение по улице и в общественных местах с отсутствием психического заболевания, что является дискриминацией, нарушает Конституцию РФ (право на свободу передвижения), Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (ст. 5, запрет ограничений прав и свобод только на основании психиатрического диагноза), а также нарушает ст. 20 Конвенции о правах инвалидов (индивидуальная мобильность).
2. Приказ вводит противопоказания, связанные с психическими нарушениями, и для многих других технических средств реабилитации, связанных с передвижением, вертикализацией и компенсацией утраченных функций конечностей (см. Приложение II).
Как видно из сопоставления изменений, нарушения психических функций (в разных формулировках) стали медицинскими противопоказаниями для таких видов технических средств реабилитации как трости, костыли, опоры, ходунки и поручни.
Очевидно, что такое регулирование в отношении детей-инвалидов с множественными нарушениями развития существенно препятствует развитию их способности к сидению, стоянию и хождению, что неизбежно самым отрицательным образом скажется на их дальнейшей социализации и доступе к образованию, социальной инфраструктуре.
В отношении же протезов, корсетов, туторов, аппаратов на суставы прежняя формулировка «психические расстройства в стадии обострения», оказалась заменена на неопределенную, как отмечалось выше, «выраженные и значительно выраженные нарушения психических функций…».
Если ранее формулировка определенно указывала на временный характер противопоказаний, то в настоящий момент противопоказания, связанные с психическими расстройствами, приобрели общий и бессрочный характер, что может привести к значительному ухудшению качества жизни соответствующих категорий инвалидов и усугублению их ортопедических нарушений.
3. Приказ устанавливает противопоказания, связанные с психическими нарушениями, для ряда технических средств реабилитации, связанных с организацией быта и коммуникации (см. Приложение III).
Как видно из сопоставления изменений, нарушения психических функций стали противопоказанием для целого ряда таких технических средств реабилитации как слуховые аппараты, сигнализаторы, санитарные стулья, приспособления для захвата предметов и одевания».
Такой же позиции придерживается юрист СПб БОО «Перспективы» Анна Удьярова:
«Изменения затрагивают интересы наиболее уязвимой группы людей с инвалидностью: людей с сочетанием физических и психических нарушений, детей-инвалидов с тяжелыми множественными нарушениями развития. Неясно, на чем основаны многочисленные новые противопоказания, связанные с нарушением психических функций. В том виде, в каком они сформулированы, эти нормы представляются направленными не на реабилитацию и абилитацию людей с инвалидностью, а на иные цели, что недопустимо, не соответствует смыслу реабилитации или абилитации (ст. 9 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»). В результате люди с тяжелыми множественными нарушениями развития фактически лишаются возможности реализовать такие права как право на индивидуальную мобильность, на общение, на реабилитацию и абилитацию.
Так, в Приказе 888н добавлены новые абсолютные противопоказания для обеспечения прогулочными колясками (7.02, 7.03) – «значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом». В ранее действующем Приказе (от 9 декабря 2014 года N 998н) таких противопоказаний для прогулочных колясок не было. Непонятно, почему наличие нарушения психических функций препятствует получению технического средства реабилитации, предназначенного для компенсации ограничений в передвижении на улице (прогулочные коляски). Фактически из этого следует, что возможность передвижения людей с такими психическими нарушениями должна быть ограничена жилым помещением (для которого предназначенные комнатные коляски - единственные, для которых нет противопоказаний, связанных с психическими заболеваниями).
Перечень видов прогулочных колясок, для которых установлено абсолютное противопоказание – «значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом», включает все возможные виды прогулочных колясок:
7-02 Кресло-коляска с ручным приводом прогулочная (для инвалидов и детей-инвалидов)
7-02-01 Кресло-коляска с ручным приводом прогулочная (для инвалидов и детей-инвалидов)
7-02-02 Кресло-коляска с ручным приводом с дополнительной фиксацией (поддержкой) головы и тела, в том числе для больных ДЦП прогулочная (для инвалидов и детей-инвалидов)
7-02-03 Кресло-коляска с двуручным рычажным приводом прогулочная (для инвалидов и детей-инвалидов)
7-02-04 Кресло-коляска с приводом для управления одной рукой прогулочная (для инвалидов и детей-инвалидов)
Раньше (в Приказе 998н) для этих колясок было только одно противопоказание: «последствия заболеваний травм и дефектов, приводящие к прогрессированию патологического процесса в положении пациента сидя».
Другие виды колясок, которые не относятся к комнатным, также имеют противопоказания, связанные с психическими особенностями. Так, для группы колясок активного типа (7-03) противопоказания, связанные с психическими расстройствами, сформулированы так: «выраженные, значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом, нарушениям поведения, аффективно-волевым, психопатоподобным нарушениям, психопатизации личности». В Приказе 998н было только относительное противопоказание – «психические расстройства с тяжелой или глубокой умственной отсталостью, деменцией».
Для колясок с электроприводом (7-04) и малогабаритных колясок (7-05) противопоказание такое же: «выраженные, значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом, нарушениям поведения, аффективно-волевым, психопатоподобным нарушениям, психопатизации личности».
Таким образом, перечень противопоказаний по Приказу 888н делает возможной такую ситуацию, при которой для человека с психическим нарушением, ограниченного в передвижении, не предусмотрен ни один вид кресла-коляски для перемещения вне дома. Такое регулирование фактически связывает мобильность человека с отсутствием психического диагноза, является дискриминационным, нарушает Конституцию РФ (право на свободу передвижения), Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (ст. 5, запрет ограничений прав и свобод только на основании психиатрического диагноза), а также нарушает ст. 20 Конвенции о правах инвалидов (индивидуальная мобильность).
Кроме того, противопоказания, связанные с психическими нарушениями, добавлены для многих других технических средств реабилитации. Так, у «опоры для сидения для детей-инвалидов» и «опоры для стояния для детей-инвалидов» (6-07, 6-09) противопоказанием является «значительно выраженные нарушения психических функций, проявляющиеся выраженным интеллектуальным дефектом и/или значительно выраженными нарушениями регуляции поведения», противопоказанием для технического средства реабилитации «протез кисти рабочий» является «выраженные, значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом», «выраженные, значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом» являются относительными противопоказаниями для аппаратов на суставы и туторов. Такие же противопоказания установлены для технических средств, необходимых для коммуникации: «Сигнализатор звука цифровой со световой индикацией», «Сигнализатор звука цифровой с вибрационной индикацией», «Сигнализатор звука цифровой с вибрационной и световой индикацией» (16-01-01, 16-01-02, 16-01-03) (ранее противопоказаний не было), «голосообразующий аппарат» (20-01) (ранее не было противопоказаний, связанных с нарушением психических функций).
Таким образом, противопоказания, установленные в Приказе 888н, создают возможность ограничений человека с тяжелыми множественными нарушениями развития в передвижении, изменении положения тела, прогулках, общении, что является нарушениями прав людей с инвалидностью и не соответствует их интересам и целям реабилитации и абилитации».
Оба эксперта отмечают, что в связи с вступлением в силу Приказа 888-н уже были случаи отказа внесения в ИПРА прогулочных колясок для детей-инвалидов, проживающих в детских домах (что является препятствием для получения этих технических средств реабилитации), и указывают, что невозможность получения этих ТСР очевидно препятствует реабилитации и абилитации детей и взрослых с тяжелыми множественными нарушениями развития.
По мнению экспертов, необходимо в кратчайшие сроки пересмотреть этот приказ с целью существенного сокращения или удаления медицинских противопоказаний для ТСР, связанных с нарушением психических функций.
Добавить комментарий